Vértigo: Revisión de los principales trastornos periféricos y centrales

El vértigo es un motivo frecuente de consulta a los servicios de urgencias y una proporción de los eventos vasculares cerebrales se manifiestan inicialmente como un síndrome vestibular agudo.

Se define como una falsa sensación de movimiento o movimiento distorsionado que puede presentarse como giratorio, balanceo o inclinación. Según el Comité de Clasificación de Desórdenes Vestibulares, es importante distinguirlo del mareo, el cual se refiere a la sensación de desorientación en el espacio sin movimiento anormal, y esto debido a que el abordaje será diferente en ambos casos.

Aunque el vértigo puede ser alarmante, es fundamental destacar que es un síntoma y no un signo físico ni un diagnóstico en sí mismo, ya que puede ser indicativo de una amplia variedad de condiciones, algunas benignas y otras potencialmente mortales, como, por ejemplo, la asimetría en el sistema vestibular, causada por daño o disfunción en el laberinto, nervio vestibular o estructuras vestibulares centrales en el tronco encefálico o el cerebelo.

Clasificación del vértigo según su etiología

El sistema vestibular tiene un componente central y otro periférico. El sistema periférico está compuesto por tres canales semicirculares (posterior, superior y lateral), sáculo y utrículo. Los canales semicirculares detectan los movimientos de rotación y angulares de la cabeza, mientras el utrículo y el sáculo responden a movimientos de aceleración lineal y gravedad, respectivamente. Por su parte, el sistema central corresponde al núcleo vestibular que procesa la información del sistema periférico y proporciona la sensación de posición y balance.

Vértigos generados por enfermedades del sistema vestibular periférico:

• Vértigo postural paroxístico benigno: Es la causa más común de vértigo periférico y que afecta principalmente a mujeres en la cuarta y quinta década de la vida, y se considera que la causa subyacente corresponde a los otolitos flotantes mal posicionados.
• Neuritis vestibular: Se presenta como una crisis intensa de vértigo agudo, que se cree está relacionada con una infección viral del nervio vestibular.
• Enfermedad de Ménière: Se caracteriza por crisis recurrentes de vértigo, hipoacusia neurosensorial y acúfenos, se discute la posible causa está relacionada con el aumento de la presión del líquido endolinfático.
• Fístula perilinfática: Se produce por una comunicación anormal entre el espacio perilinfático y el oído medio, y puede manifestarse con síntomas vestibulares o cocleares.

Etiología central: migraña vestibular, infarto vertebro-basilar y Ataque isquémico transitorio (AIT).

Enfoque diagnóstico según los hallazgos clínicos

El enfoque diagnóstico para evaluar el vértigo comienza por describir los síntomas en términos de su duración, desencadenantes y características específicas. Se clasifican las causas del vértigo en trastornos periféricos y centrales, basándose en características como el nistagmo, la presencia de inestabilidad postural, pérdida de audición, tinnitus y otros signos neurológicos.

El curso temporal de los síntomas también se considera en el proceso diagnóstico. En casos de inicio agudo y vértigo sostenido, se examinan condiciones comunes como la neuritis vestibular, enfermedad desmielinizante y ataque cerebrovascular en el tronco encefálico o el cerebelo. La prueba del impulso cefálico y el examen HINTS son herramientas útiles para distinguir entre causas periféricas y centrales del vértigo.

Cuando se sospecha una etiología del sistema nervioso central, se recomienda realizar una resonancia magnética enfocada en el tronco encefálico.

El vértigo nunca es un síntoma continuo y permanente, incluso cuando la lesión vestibular es permanente, el sistema nervioso central se adapta al defecto para que el vértigo disminuya en días o semanas. Puede ocurrir como episodios únicos o recurrentes y puede durar segundos, horas o días; el vértigo recurrente que dura menos de un minuto suele ser vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), un solo episodio de vértigo que dura de varios minutos a horas puede deberse a migraña, una isquemia transitoria del laberinto o del tronco encefálico, o estar asociados con la enfermedad de Meniere. Los episodios de vértigo más prolongados y severos que ocurren con la neuritis vestibular pueden durar días y esto también es característico del vértigo que se origina en la esclerosis múltiple o en el infarto del tronco encefálico o del cerebelo.

El examen físico debe confirmar la disfunción vestibular y distinguir las causas centrales de las periféricas del vértigo. El signo más relevante en esta entidad es el nistagmo, que se caracteriza por una oscilación rítmica de los ojos, para inducirlo se realiza la maniobra de Dix-Hallpike. Por ejemplo, en un paciente con vértigo agudo, el nistagmo suele ser visible cuando el paciente mira al frente, si la lesión es periférica, la fase rápida se aleja del lado afectado.

Terapéutica

Los medicamentos para suprimir los síntomas vestibulares se usan mejor para aliviar los episodios agudos de vértigo que duran al menos algunas horas o días. Estos fármacos no son útiles para episodios muy breves de vértigo, como el vértigo posicional paroxístico benigno, excepto cuando la frecuencia de los episodios es muy alta.

Se pueden usar tres clases generales de medicamentos para suprimir el sistema vestibular y/o reducir las náuseas y los vómitos asociados: los antihistamínicos son los fármacos de elección en la mayoría de los pacientes; las benzodiazepinas se usan cuando los antihistamínicos no son adecuadamente efectivos; y los antieméticos se reservan para pacientes con náuseas y vómitos asociados.

Estos medicamentos son efectivos para mejorar el vértigo, especialmente en el contexto agudo, pero las opciones parenterales están disponibles para su uso en el servicio de urgencias cuando las náuseas y los vómitos impiden la administración oral.

Los tratamientos sintomáticos deben suspenderse lo antes posible después de que cesen los síntomas graves y los vómitos para evitar comprometer la adaptación a largo plazo a la pérdida vestibular por parte del cerebro.

Referencias:

1. Evaluation of the patient with vertigo. (2022). Up To Date.

2. Harari Masri, N., & Roa Castro, F. (2019). Vértigo: revisión de los principales trastornos periféricos y centrales.