La enfermedad cerebrovascular, un término que engloba diversas afecciones relacionadas con la alteración de la vasculatura del sistema nervioso central, es una preocupación de importancia crítica en el ámbito de la salud. Entre estas afecciones, el ataque cerebrovascular (ACV) se destaca como una emergencia neurológica que abarca tanto eventos isquémicos como hemorrágicos.
Con 17 millones de casos anuales en todo el mundo, el ACV agudo se sitúa como la segunda causa de muerte, solo superada por las enfermedades coronarias. Estas cifras alarmantes subrayan la urgente necesidad de abordar y tratar eficazmente esta afección. Además de la carga de morbilidad que representa, el tratamiento y la rehabilitación del ACV generan costos significativos en los sistemas de atención médica a nivel global. En respuesta a esta creciente preocupación, en los últimos años se han desarrollado diversas terapias y técnicas de diagnóstico que tienen como objetivo reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por un ACV.
En este blog proporcionaremos las pautas esenciales para el personal de salud sobre cómo identificar y tratar un ataque cerebrovascular a tiempo, con el fin de reducir las secuelas y la mortalidad por esta causa.
Clasificación
El ataque cerebrovascular se clasifica en 4 categorías principales según el proceso fisiopatológico involucrado:
1. Trombótico: Resulta de problemas directos de los vasos sanguíneos cerebrales, como en la aterosclerosis, inflamación, amiloidosis, aneurismas, entre otros.
2. Embólico: Ocurre cuando un émbolo viaja desde la circulación extracraneal y bloquea una arteria cerebral.
3. Hipoperfusión sistémica: Debido a una disminución en la presión de perfusión o aumento de la viscosidad sanguínea.
4. Ruptura de vasos: Puede provocar hemorragia intracraneal o subaracnoidea.
Los tres primeros procesos mencionados pueden dar lugar a un ACV isquémico debido a la obstrucción de las arterias, mientras que el cuarto proceso conduce a un ACV hemorrágico, que puede manifestarse en forma de hemorragia subaracnoidea o intracerebral. Es importante destacar que aproximadamente el 80% de los episodios de ataque cerebrovascular corresponden a infartos cerebrales isquémicos, mientras que el 20% restante se relaciona con hemorragias cerebrales.
Manifestaciones clínicas
Es posible efectuar una evaluación preliminar del tipo específico de ataque cerebrovascular después de llevar a cabo una historia clínica detallada y un examen físico completo. Sin embargo, para confirmar el diagnóstico, se requieren pruebas adicionales más exhaustivas. El factor histórico más relevante para distinguir entre los diferentes subtipos de ACV se basa en la secuencia y el desarrollo de los síntomas y signos, así como en su posterior resolución (Tabla 1).
La pérdida súbita de la función cerebral localizada es el rasgo fundamental que caracteriza el comienzo de un ACV isquémico. La presencia de fiebre puede indicar la posibilidad de endocarditis y, en consecuencia, un ataque cerebrovascular embólico, y dado que las infecciones pueden activar respuestas inflamatorias en la sangre, aumentan el riesgo de una etiología trombótica.
Por otro lado, la cefalea es típicamente un rasgo distintivo de los ataques cerebrovasculares hemorrágicos, aunque algunos pacientes pueden experimentar cefaleas en el período previo a un ataque cerebrovascular trombótico. El síntoma predominante en la hemorragia subaracnoidea es una cefalea intensa, a menudo descrita como "el peor dolor de cabeza que he experimentado", que surge de manera súbita, y suele ocurrir durante la noche. La cefalea puede o no estar vinculada a episodios breves de pérdida de conciencia, convulsiones, náuseas, vómitos, déficits neurológicos focalizados o rigidez en el cuello.
El vómito es un síntoma común en pacientes con hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea e isquemia en grandes arterias de la circulación posterior. Las convulsiones son más frecuentes en pacientes con hemorragia intracerebral lobular o embolia cerebral. Un estado de alerta disminuido sugiere la presencia de hemorragia, mientras que la ausencia de signos neurológicos focalizados apunta hacia la hemorragia subaracnoidea.
En el examen físico general, hay señales importantes a considerar, que incluyen:
- - La falta de pulsos en sitios como la extremidad inferior, la arteria radial o carotídea, que tiende a indicar la presencia de aterosclerosis con trombosis.
- - La aparición súbita de una extremidad fría y cianótica sugiere una etiología embólica.
- - La detección de un soplo en el cuello puede sugerir la presencia de enfermedad oclusiva en las arterias extracraneales, especialmente si el soplo es prolongado, localizado y agudo.
- - Hallazgos relacionados con el corazón, como la fibrilación auricular, soplos y agrandamiento cardíaco, tienden a favorecer la posibilidad de una embolia.
Ahora bien, respecto a la evaluación neurológica, esta ofrece información relevante sobre la ubicación del proceso en el cerebro, aunque no siempre sobre el subtipo específico del ataque cerebrovascular.
- La debilidad en la cara, el brazo y la pierna de un lado del cuerpo, sin la presencia de anormalidades sensoriales, visuales o cognitivas (conocido como ictus motor puro), suele indicar la existencia de un ictus trombótico que afecta a las arterias penetrantes o una pequeña hemorragia intracerebral.
- Los déficits neurológicos focales significativos que se inician de forma abrupta o progresiva son características más típicas de la embolia o una hemorragia intracerebral.
- Las alteraciones en el lenguaje sugieren problemas en la circulación anterior, al igual que la presencia de signos motores y sensoriales en el mismo lado del cuerpo.
- Manifestaciones como vértigo, dificultad para mantener el equilibrio, visión doble, hemianopsia o la pérdida del campo visual en ambos ojos, pérdida de audición, signos motores y sensoriales en ambos lados del cuerpo, indican una afectación en la circulación posterior.
- La alteración súbita de la conciencia en ausencia de signos neurológicos focales es una característica típica de la hemorragia subaracnoidea.
Abordaje inicial con estudios de imagen
Después de llevar a cabo una evaluación inicial exhaustiva mediante un examen físico detallado, el siguiente paso es identificar la causa subyacente del ataque cerebrovascular con el fin de orientar el tratamiento. En este sentido, la realización de una tomografía computarizada o una resonancia magnética es esencial para distinguir un tipo de otro.
Las imágenes neurológicas son cruciales para identificar las posibles fuentes de embolia o restricción de flujo en el caso de un ACV isquémico, así como para detectar la presencia de posibles aneurismas o malformaciones vasculares en el caso de un ACV hemorrágico.
Por lo general, se inicia con una tomografía computarizada de cráneo sin contraste como el primer paso; las hemorragias intracerebrales se hacen evidentes de manera casi inmediata, presentando áreas focalmente hiperdensas de color blanco en el tejido cerebral (Figura 1). En el contexto de un ACV isquémico pueden evidenciarse signos tempranos de infarto como la pérdida de diferenciación de la materia gris-blanca en los ganglios basales, pérdida de la cinta insular y borramiento de los surcos (Figura 2).
¿El paciente es candidato a reperfusión?
Un punto crítico en la fase inicial de la evaluación del ataque cerebrovascular, una vez confirmada su causa isquémica, consiste en determinar si el paciente puede someterse a tratamientos como la trombólisis intravenosa y la trombectomía mecánica. Esto se debe a que la restauración rápida del flujo sanguíneo es la estrategia más eficaz para preservar el tejido cerebral que aún no ha sufrido daños irreversibles. La eliminación de los coágulos intracraneales oclusivos debe llevarse a cabo con celeridad, ya que los beneficios de la terapia de reperfusión disminuyen gradualmente con el paso del tiempo.
La terapia trombolítica intravenosa con alteplasa (un medicamento que actúa como activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante o rt-PA) mejora los resultados en pacientes con un ataque cerebrovascular isquémico agudo, siempre y cuando cumplan con los criterios de elegibilidad y se administre dentro de las 4,5 horas después del inicio de los síntomas.
La trombectomía mecánica intraarterial, utilizando un dispositivo de recuperación de stent de segunda generación, puede ser beneficiosa en pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan un ataque cerebrovascular isquémico causado por la obstrucción de una arteria principal en la circulación cerebral anterior, incluso si han pasado hasta 24 horas desde el último avistamiento de los síntomas.
Trabajemos juntos para salvar vidas
A nivel global, la iniciativa Angels tiene como enfoque principal proporcionar formación y enseñanza a instituciones de atención médica que se ocupan de pacientes con ataque cerebrovascular (ACV) o que están autorizadas para llevar a cabo procedimientos avanzados como la trombólisis o la trombectomía. Su plataforma en línea ofrece recursos valiosos de manera gratuita, como guías, tablas, protocolos, cursos y asesoría. Estos recursos se mantienen actualizados de manera constante y son herramientas esenciales para mantenerse preparados en todo momento.
La detección y el diagnóstico adecuado del subtipo de ACV es crucial para guiar el tratamiento y mejorar la recuperación del paciente, y esto se logra mediante la evaluación integral de la historia clínica, los antecedentes, los síntomas asociados, el examen físico y las imágenes cerebrales. Es crucial que el personal de salud esté capacitado para identificar y tratar rápidamente un ataque cerebrovascular, ya que cada minuto cuenta en la preservación del tejido cerebral y la recuperación del paciente.
¡La rápida respuesta y evaluación adecuada pueden marcar la diferencia en la vida de nuestros pacientes!
REFERENCIAS:
- Caplan L, et al. (2023). Overview of the evaluation of stroke. Up To Date
- Oliveira J., et al. (2023). Neuroimaging of acute stroke. Up To Date.
- García C., et al. (2019). Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Universitas Médica
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