Las enfermedades tropicales son afecciones de índole predominantemente infeccioso que prevalecen en países ubicados en la zona intertropical, caracterizadas en ocasiones por condiciones higienicosanitarias, socioeconómicas y ambientales deficientes. Estas circunstancias propician un entorno en el cual proliferan microorganismos, vectores y reservorios. Dependiendo del destino, los viajeros y habitantes de estas regiones pueden enfrentarse a diversas enfermedades infecciosas.
La evaluación inicial de un paciente con fiebre que proviene de una región tropical debe centrarse en identificar o descartar enfermedades con una elevada morbilidad y mortalidad, así como aquellas que representan un riesgo para la salud pública.
En este blog abordaremos de manera sucinta las principales etiologías que engloban la llamada fiebre tropical, teniendo en cuenta los aspectos generales de sus manifestaciones, diagnóstico y tratamiento.
Malaria
La malaria es una enfermedad infecciosa de gran relevancia, por su alta prevalencia en los países del trópico y su alto riesgo de mortalidad si no es tratada. Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2016 se registraron 216 millones de casos de malaria a nivel global, con un total de 445,000 fallecimientos. Estos casos fueron reportados en 91 países.
Es causada por protozoos del género Plasmodium spp. y transmitida por el mosquito Anopheles, que tiene una presencia global. De las cinco especies del género que afectan al ser humano, P. falciparum es la más peligrosa, generando síntomas más severos.
Los síntomas clínicos se manifiestan después de un periodo de incubación que oscila entre 7 y 30 días, siendo la infección por P. falciparum la de duración más breve y la causada por P. malariae la más prolongada. La sintomatología consiste en fiebre, escalofríos intensos y paroxísticos, sudoración profusa, cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos, anemia y esplenomegalia. La malaria grave se manifiesta con los signos de alarma detallados a continuación.
La malaria se diagnostica observando el parásito en una muestra de sangre, ya sea a través del frotis de sangre periférica o la técnica de la gota gruesa. Otra opción es utilizar pruebas de detección de antígenos parasitarios, como las pruebas inmunocromatográficas o las pruebas rápidas. Aunque también se pueden emplear técnicas de PCR, su demora y costo hacen que no sean prácticas para situaciones de urgencia.
El tratamiento de la malaria se determina según la especie del parásito y la región de origen del paciente, teniendo en cuenta las posibles resistencias a los fármacos. En casos de malaria no complicada, se puede administrar tratamiento oral, siempre que no haya intolerancia digestiva. Para los casos de malaria complicada, se requiere tratamiento en unidades de cuidados intensivos (UCI).
El uso de artesunato intravenoso ha demostrado una disminución más rápida de la parasitemia y la duración de la estancia tanto en UCI como en hospitalización, convirtiéndose así en la opción preferida para el tratamiento de la malaria grave en comparación con la quinina.
Dengue
El dengue presenta una incidencia de 50 millones de casos según lo estimado por la OMS, convirtiéndose en un problema de salud pública importante. Los vectores son Aedes aegypti, principalmente, y Aedes albopictus. El período de incubación varía de 4 a 10 días. Se clasifica en dengue con o sin signos de alarma y dengue grave.
Se manifiesta clínicamente en 3 fases principales. Después de la fase febril, que tiene una duración de 3 a 7 días, se inicia la fase crítica cuando la temperatura comienza a normalizarse por debajo de 37,5 °C. Durante las siguientes 48-72 horas, aquellos pacientes que experimentan mejoría después de la disminución de la fiebre son considerados casos de dengue sin signos de alarma. No obstante, en este período pueden surgir indicios de alarma relacionados con un aumento en la permeabilidad capilar. La condición se clasifica como dengue grave si hay una pérdida significativa de plasma que conduce a shock hemodinámico, derrame pleural, hemorragia grave o daño orgánico severo. En la fase de recuperación, se observa una mejora en el estado general del paciente, se alivian los síntomas gastrointestinales, se estabiliza la condición hemodinámica y se incrementa la producción de orina.
El diagnóstico se llevará a cabo durante los primeros 5-9 días utilizando técnicas inmunológicas como la PCR o la detección del antígeno viral (proteína NS1). Después de este período, se emplearán técnicas serológicas, como la neutralización por reducción de placas o ELISA. El tratamiento es principalmente sintomático vigilando siempre la aparición de posibles signos de alarma o gravedad.
Leptospirosis
Se trata de una zoonosis reemergente con presencia global, provocada por diversos serotipos patógenos de Leptospira spp. Estos serotipos se encuentran en animales reservorios, tanto domésticos como salvajes, siendo los roedores los principales portadores. La bacteria es excretada a través de la orina, contaminando así tanto el entorno urbano como el rural.
La transmisión de la infección ocurre mediante el contacto directo de la piel o las mucosas con áreas contaminadas. El período de incubación generalmente es de 10 días, y la fase febril inicial se caracteriza por síntomas inespecíficos como cefalea, escalofríos, vómitos, mialgias severas y conjuntivitis, que pueden persistir de 5 a 10 días. En un 5-10% de los casos, los pacientes pueden desarrollar ictericia, manifestaciones hemorrágicas, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y, en casos más graves, un síndrome pulmonar hemorrágico con una mortalidad de hasta el 50%. La segunda fase de la enfermedad se manifiesta con un exantema y puede incluir complicaciones como uveítis y meningitis.
La detección inicial se puede realizar mediante pruebas de IgM por ELISA u otras técnicas, y se confirma con títulos de microaglutinación en muestras pareadas. La detección de ADN mediante PCR en muestras de orina y, en casos graves, biopsias o autopsias con tinción de plata positiva en hígado, riñón y pulmón, también puede ser realizada. En algunos casos, el diagnóstico puede basarse en el nexo epidemiológico sin necesidad de pruebas diagnósticas adicionales.
El tratamiento es antibiótico y también se debe hacer especial énfasis en la prevención evitando el contacto con roedores y sus heces.
Chagas
La enfermedad de Chagas es una antropozoonosis causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, que fue identificado en la primera década del siglo 20. T. cruzi se transmite en áreas endémicas por varias especies de tres géneros de insectos triatominos hematófagos, (Triatoma, Panstrongylus, Rhodnius). Los tres géneros están ampliamente distribuidos en América Latina, desde México hasta Argentina y Chile, y habitan tanto en áreas forestales como en zonas más secas.
La infección aguda es asintomática en la mayoría de los casos. Cuando se manifiestan síntomas, estos incluyen fiebre, inflamación en el sitio de inoculación (chancro de inoculación), edema palpebral unilateral (signo de Romana, cuando la conjuntiva es el sitio de entrada), linfadenopatía y hepatomegalia. La fase aguda tiene una duración de 4 a 8 semanas, y la parasitemia disminuye sustancialmente a partir de los 90 días. La fase aguda suele resolverse de manera espontánea y si los pacientes no han sido tratados, permanecerán infectados crónicamente.
La mayoría no desarrollarán síntomas o compromiso visceral, a esto se le ha llamado la forma indeterminada de la enfermedad, donde los pacientes presentan seropositividad para T. cruzi pero no presentan signos clínicos ni síntomas de compromiso orgánico. Aproximadamente, el 30% a 40% de los pacientes con infección crónica pueden desarrollar afectación orgánica entre 10 a 30 años después de la infección aguda (principalmente miocardiopatía o vísceromegalia).
El diagnóstico de la forma aguda y congénita se hace mediante visualización microscópica directa de los tripomastigotes en sangre y, ocasionalmente, en otros fluidos corporales como el líquido cefalorraquídeo. La parasitemia es baja e intermitente en la fase crónica de la enfermedad, lo que hace que los métodos de diagnóstico parasitológicos directos y basados en PCR sean poco confiables. Por lo tanto, el diagnóstico de la infección crónica se basa en pruebas serológicas mediante la detección de anticuerpos IgG contra T. cruzi.
El tratamiento con medicamentos antitripanosomales siempre se recomienda para la forma aguda y congénita de la enfermedad de Chagas, en infecciones reactivadas y en menores de 18 años con enfermedad crónica.
Conclusión
Las enfermedades tropicales comprenden enfermedades infecciosas prevalentes que representan un problema de salud pública tanto para viajeros como para habitantes de estas regiones, generando una morbimortalidad significativa. Es importante aprender a reconocer estas patologías, así como realizar un diagnóstico preciso y brindar un tratamiento adecuado y oportuno.
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Referencias
- Jiménez-Morillas, F., et al. (2019). Fiebre en el viajero retornado del trópico. Medicina clinica, 153(5), 205–212. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.03.017
- Cortés, J. A., et al. (2017). Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio, 21(1). https://doi.org/10.22354/in.v21i1.640
- Pérez-Molina, J. A. et al. (2017). Chagas disease. Lancet 2018; 391: 82–94. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(17)31612-4
