En el complejo panorama de las enfermedades respiratorias, la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) ocupa un lugar central, presentando desafíos clínicos significativos para el personal médico. A través de la información aportada en este blog, se revela un abordaje integral hacia el diagnóstico y tratamiento de esta afección respiratoria común; desde estrategias terapéuticas basadas en la gravedad de la enfermedad hasta consideraciones específicas para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) se refiere a la infección aguda del tejido pulmonar que se adquiere fuera del entorno hospitalario, y representa una causa significativa de enfermedad y fallecimiento a nivel global. La manera en que se manifiesta clínicamente abarca desde episodios leves caracterizados por fiebre y tos hasta formas más severas que involucran dificultades respiratorias y sepsis. Dada la extensa variedad de presentaciones clínicas asociadas, la NAC se considera dentro de las posibles condiciones a evaluar en el diagnóstico diferencial de prácticamente todas las enfermedades respiratorias.
Epidemiología y factores de riesgo
La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) destaca como una de las condiciones más prevalentes y significativas en la práctica clínica, siendo la segunda causa más común de hospitalización y la principal causa infecciosa de mortalidad en los Estados Unidos. El riesgo de NAC se incrementa con la edad, siendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la comorbilidad más vinculada a la hospitalización por esta enfermedad. Además, diversas condiciones como enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, diabetes, desnutrición y estados inmunocomprometidos están asociadas con una mayor incidencia de NAC.
Las infecciones virales respiratorias pueden desencadenar neumonías virales primarias, predisponiendo a la neumonía bacteriana secundaria. Factores de riesgo conductuales modificables, como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y el uso de opioides, desempeñan un papel crucial en la susceptibilidad a la NAC, así como las condiciones de vida hacinadas, la residencia en entornos de bajos ingresos y la exposición a toxinas ambientales también se han vinculado con un mayor riesgo de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad.
Microbiología
La prevalencia relativa de los patógenos causantes de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) varía según la ubicación geográfica, las tasas de vacunación neumocócica, los factores de riesgo del huésped (como el tabaquismo), la estación del año y la gravedad de la neumonía.
El Streptococcus pneumoniae y diversos virus respiratorios son los agentes patógenos más comúnmente identificados en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Estos microorganismos pueden agruparse en tres categorías: Bacterias típicas, que incluyen S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo, Klebsiella spp y Escherichia coli; Bacterias atípicas, caracterizadas por su resistencia intrínseca a los betalactámicos y la imposibilidad de visualización en la tinción de Gram o cultivo mediante técnicas tradicionales, tales como Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii; y los Virus respiratorios, como el virus de la influenza A y B, SARS-CoV-2, rinovirus, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.
Mecanismos fisiopatológicos
La transmisión de patógenos respiratorios ocurre principalmente mediante gotas de persona a persona o, en casos menos frecuentes, por inhalación de aerosoles. Tras la inhalación, el patógeno coloniza la nasofaringe y, posteriormente, llega a los alvéolos pulmonares mediante microaspiración. Cuando el inóculo es lo suficientemente grande y/o las defensas inmunitarias del huésped están comprometidas, se desencadena una infección. La replicación del patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmune del huésped resultan en inflamación y daño del tejido pulmonar, culminando en el desarrollo de la neumonía (Figura 1).
Hoy en día se conoce que el patógeno infeccioso debe competir con los microorganismos residentes para replicarse. En algunos escenarios, la NAC también puede surgir de la replicación descontrolada de microorganismos que normalmente residen en los alvéolos.
Cuadro clínico
La presentación clínica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) puede variar ampliamente, desde formas leves con fiebre, tos y dificultad para respirar, hasta formas graves con sepsis y dificultad respiratoria. La intensidad de los síntomas está directamente relacionada con la respuesta inmune local y sistémica de cada paciente. Entre los síntomas más comunes asociados con la NAC se encuentran la tos (con o sin esputo), la disnea y el dolor pleurítico en el pecho. En el examen físico, se observan signos como taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y ruidos respiratorios anormales como estertores/crepitantes y roncus.
La mayoría de los pacientes con NAC presentan fiebre, y otros síntomas sistémicos comunes que incluyen escalofríos, fatiga, malestar general, dolor torácico (posiblemente pleurítico) y anorexia. Se pueden observar también taquicardia, leucocitosis con desviación hacia la izquierda o leucopenia como parte de la respuesta inflamatoria sistémica. Marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina pueden aumentar, siendo esta última más específica para infecciones bacterianas. Dado que la NAC es una causa principal de sepsis, la presentación inicial puede incluir hipotensión, alteración del estado mental y otros signos de disfunción orgánica, como disfunción renal, hepática y/o trombocitopenia.
Enfoque diagnóstico y diagnóstico diferencial
El proceso de diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) generalmente implica la identificación de un infiltrado en las imágenes de tórax de un paciente que presenta un cuadro clínico compatible, como fiebre, dificultad para respirar, tos y producción de esputo. En la mayoría de los casos en que se sospecha NAC, se realiza una radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral. Los hallazgos radiológicos que respaldan el diagnóstico de NAC incluyen consolidaciones lobares, infiltrados intersticiales y/o cavitaciones. Aunque ciertos rasgos radiológicos pueden indicar ciertas causas de neumonía, la apariencia radiográfica por sí sola no es suficiente para diferenciar de manera confiable entre las posibles etiologías.
El diagnóstico clínico inicial de la NAC se establece cuando hay una combinación de síntomas clínicos compatibles y hallazgos de imagen sugestivos. Determinar la gravedad y el lugar de atención es el siguiente paso en el manejo de los pacientes con NAC ya diagnosticada. La evaluación de la gravedad se basa en el juicio clínico, y se pueden utilizar puntuaciones de gravedad como el Índice de Severidad de la Neumonía (PSI) o CURB-65. La clasificación de la gravedad se asocia comúnmente con la atención ambulatoria para casos leves (estos pacientes suelen tener puntuaciones PSI de I a II y puntuaciones CURB-65 de 0 a 1), hospitalización para casos moderados (pacientes con puntuaciones PSI ≥ III y puntuaciones CURB-65 ≥ 2) y admisión a la UCI para casos graves (según los criterios de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades infecciosas, Tabla 1).
Existen diversas enfermedades no infecciosas que pueden imitar o coexistir con la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), manifestándose con signos y síntomas como infiltrado pulmonar y tos. Entre estas condiciones se incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva con edema pulmonar, embolia pulmonar, atelectasia, aspiración o neumonitis química, reacciones adversas a medicamentos, cáncer de pulmón, vasculitis, entre otras. Además, existen enfermedades respiratorias que pueden imitar o coexistir con la NAC, como las exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquitis aguda y exacerbaciones del asma.
Tratamiento
En la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la causa subyacente suele ser desconocida al momento del diagnóstico, lo que conduce a un tratamiento antibiótico empírico dirigido hacia los patógenos más probables. Por ejemplo, en casos leves tratados de manera ambulatoria, donde los pacientes gozan de buena salud general, la gama de posibles patógenos es limitada. En contraste, en situaciones de NAC más grave que requieren hospitalización, la diversidad de patógenos potenciales es mayor, y los tratamientos iniciales suelen abordar un espectro más amplio.
En el caso de pacientes menores de 65 años, sin complicaciones y sin historial reciente de antibióticos, se suele recurrir a amoxicilina oral junto con un macrólido o doxiciclina. Para aquellos con importantes comorbilidades, como enfermedades cardíacas, pulmonares, renales o hepáticas crónicas, diabetes, tabaquismo o uso reciente de antibióticos, se recomienda amoxicilina-clavulanato oral junto con un macrólido o doxiciclina. Las opciones alternativas incluyen cefalosporinas combinadas con un macrólido o doxiciclina, o la monoterapia con lefamulina. La duración del tratamiento generalmente es de cinco días, asegurándose de que los pacientes hayan mejorado y estén afebriles durante al menos 48 horas antes de suspender los antibióticos. Prolongar el tratamiento más allá de siete días generalmente no aporta beneficios.
En el ámbito hospitalario, la elección del régimen inicial para pacientes con NAC hospitalizados depende de factores cruciales, como el riesgo de infección por Pseudomonas y/o Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). Para aquellos sin sospecha de MRSA o Pseudomonas, las opciones incluyen terapia combinada con un betalactámico y un macrólido, o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria. Para casos con colonización previa o infección por Pseudomonas, se prefiere la terapia combinada con un betalactámico antipseudomonas y una fluoroquinolona antipseudomonas. En situaciones de colonización previa o infección por MRSA, se añade un agente anti-MRSA a los regímenes anteriores.
Conclusión
El manejo integral de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) requiere una comprensión profunda que abarque desde la epidemiología y microbiología hasta los aspectos clínicos y terapéuticos. El diagnóstico preciso, basado en la combinación de síntomas clínicos y hallazgos radiológicos, junto con la evaluación de la gravedad, guía las decisiones clínicas. En cuanto al tratamiento, la terapia antibiótica empírica, adaptada a la gravedad y al entorno de atención, es crucial, subrayando la necesidad de una aproximación personalizada y centrada en el paciente.
REFERENCIAS:
- Ramirez J., et al. (2023). Overview of community-acquired pneumonia in adults. Up to date
