HTA 2025: Resumen de Recomendaciones Críticas y Metas de PA (AHA/ACC) para el Profesional de la Salud

Guía Resumen Ejecutivo de Hipertensión Arterial (HTA) 2025
Basada en las Guías de la AHA/ACC y Sociedades Colaboradoras (2025)
Capítulo 1: Introducción y Contexto
La HTA es reconocida como el factor de riesgo cardiovascular (CV) modificable más prevalente a nivel mundial. Su importancia radica en que su manejo y prevención impactan directamente en la reducción del riesgo de eventos CV mayores (MACE), enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV), demencia y enfermedad renal crónica (ERC).
El objetivo primordial es la prevención primaria, buscando que el paciente nunca desarrolle HTA. Los pacientes con HTA, incluso si están tratados y alcanzan una presión arterial (PA) <120/80 mm Hg, tienen el doble de riesgo CV que los adultos sin HTA y con PA no tratada <120/80 mm Hg, lo que subraya la importancia de la prevención primordial
Capítulo 2: Definiciones y Clasificación de la PA
La clasificación de la PA se basa en un promedio de dos o más lecturas cuidadosas obtenidas en dos o más ocasiones en un entorno de atención médica (PA de consultorio).
Categoría de PA Presión Arterial Sistólica (PAS) Presión Arterial Diastólica (PAD)
Normal <120 mm Hg y <80 mm Hg
Elevada 120-129 mm Hg y <80 mm Hg
HTA Estadio 1 130-139 mm Hg o 80-89 mm Hg
HTA Estadio 2 ≥140 mm Hg ≥90 mm Hg


Nota: Si PASy PAD caen en dos categorías diferentes, se debe asignar la categoría más alta
Capítulo 3: Evaluación y Diagnóstico
3.1 Medición de la Presión Arterial
La medición adecuada es fundamental para el diagnóstico.
1. Medición en Consultorio: Es esencial seguir un protocolo estandarizado: el paciente debe estar relajado, sentado, con los pies apoyados, sin haber consumido cafeína, ejercitado o fumado en los últimos 30 minutos, y con el brazo soportado al nivel del corazón. Se recomienda el uso del método oscilométrico con un dispositivo validado sobre el método auscultatorio (Grado de recomendación 2a).
2. Medición Ambulatoria (Out-of-Office BP): La medición ambulatoria tiene una asociación más fuerte con el riesgo CV que la PA de consultorio. Es una recomendación de Clase 1A utilizar la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA/ABPM) o la Automodición de la Presión Arterial en el Hogar (AMPA/HBPM) para confirmar el diagnóstico y monitorear el tratamiento.
Entorno de Medición PA Sistólica PA Diastólica
Consultorio (Diagnóstico Estadio 2) ≥ 140 mm Hg ≥ 90 mm Hg
AMPA/Día MAPA ≥ 135 mm Hg ≥ 85 mm Hg
24 horas MAPA ≥ 130 mm Hg ≥ 80 mm Hg
Noche MAPA ≥ 120 mm Hg ≥ 70 mm Hg

3.2 Fenotipos de HTA y Riesgo CV
• HTA Sostenida: Elevada en consultorio y fuera de consultorio (mayor riesgo CV).
• HTA de Bata Blanca (White-Coat): Elevada en consultorio, normal en casa. Usualmente no se trata con medicación antihipertensiva.
• HTA Enmascarada (Masked HTA): Normal en consultorio, elevada en casa. Asociada con un mayor riesgo cardiovascular; se debe considerar tratamiento o intensificación.
3.3 Evaluación Diagnóstica Inicial y Tamizaje
Los estudios iniciales se recomiendan al momento del diagnóstico y anualmente para informar el manejo, evaluar el riesgo CV, e identificar daño a órgano diana o causas contribuyentes/secundarias.
Estudios Iniciales Recomendados (Clase 1 C-EO):
• Hemograma completo.
• Electrolitos séricos (sodio, potasio, calcio) y creatinina con estimación de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG).
• Perfil lipídico y glucosa en ayunas o $\text{HbA}_{1\text{c}}$.
• TSH (Hormona estimulante de la tiroides), uroanálisis, y relación albúmina-creatinina en orina (ACR).
• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
Tamizaje de HTA Secundaria: Se debe buscar activamente una causa secundaria en pacientes con HTA resistente, inicio abrupto, debut antes de los 30 o después de los 65 años, hipocalemia, apnea obstructiva del sueño (SAOS), o daño a órgano diana desproporcionado.
• Hiperaldosteronismo Primario: El tamizaje es de Clase 1, recomendado en HTA resistente independientemente de la presencia de hipocalemia (ya que la hipocalemia solo está presente en 20-50% de los casos). Se usan la aldosterona plasmática, la actividad de renina y el índice de relación aldosterona-renina.
Capítulo 4: Prevención y Manejo No Farmacológico (Estilos de Vida)
El manejo no farmacológico es la base de la prevención primordial y el tratamiento, pudiendo reducir la PA significativamente.
Estrategia Recomendación Clave
Pérdida de Peso Reducción de peso con el objetivo de al menos un 5% para prevenir o tratar la PA elevada y la HTA.
Dieta "Seguir un patrón alimentario cardiosaludable, como la Dieta DASH."
Sodio "Reducir la ingesta de sodio (meta <1500 mg/día; no exceder 2300 mg/día). Usar sustitutos de sal con menos cloruro de sodio y más cloruro de potasio."
Potasio "Aumentar el consumo dietario de potasio (3500 a 5000 mg/día), evitando el exceso o la restricción."
Alcohol Se recomienda la abstinencia para la reducción máxima del riesgo CV. Limitar el consumo a 3 bebidas/semana en hombres y 2 en mujeres.
Ejercicio Ejercicio aeróbico (reduce 4-8 mm Hg). Se debe incluir ejercicio de resistencia isométrica por su significativa reducción de PA. Mínimo 150 minutos/semana.
Manejo del Estrés Ejercicios de meditación/relajación/respiración pueden reducir la PA sistólica hasta en 5 a 7 mm Hg.


Capítulo 5: Manejo Farmacológico
5.1 Selección Inicial de Medicamentos
1. Agentes de Primera Línea (Clase 1 A): Se recomiendan Diuréticos Tiazídicos, Calcio Antagonistas Dihidropiridínicos (de acción prolongada), e IECA o ARA2 para reducir el riesgo CV.
2. Combinación vs. Monoterapia:
◦ HTA Estadio 2 (≥ 140/90 mm Hg): Iniciar con doble terapia (dos agentes de primera línea de diferentes clases), idealmente en una Combinación de Pastilla Única (SPC), para mejor control y adherencia.
◦ HTA Estadio 1 (130-139/80-89 mm Hg): Se inicia la medicación si el paciente tiene enfermedad CV establecida (ECV) o es de alto riesgo CV a 10 años (≥ 7.5%$ según PREVENT), o si no logra el control después de 3 a 6 meses de manejo no farmacológico. En este grupo, se inicia con monoterapia.
3. Combinación Preferida: La mejor combinación es un inhibidor del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona (IECA o ARA2) en conjunto con un Calcio Antagonista o un Diurético Tiazídico.
5.2 Metas de PA (BP Goal)
La meta general de tratamiento para la mayoría de los adultos con HTA es $<130/80$ mm Hg.
• Alto Riesgo CV (ECV, Diabetes, ERC, o riesgo a 10 años ≥ 7.5% - PREVENT): Se recomienda una meta de SBP de al menos <130 mm Hg, con un fomento para alcanzar <120 mm Hg. Esta meta estricta ha demostrado una reducción significativa del riesgo CV y la mortalidad total.
• Bajo Riesgo CV: Una meta de SBP de <130 mm Hg puede ser razonable para reducir el riesgo de elevación futura de la PA, con fomento a <120 mm Hg.
• DBP: En todos los pacientes con HTA, se recomienda un objetivo de DBP <80 mm Hg.

Capítulo 6: HTA Resistente y Denervación Renal
6.1 Definición y Evaluación
La HTA Resistente se define como la PA por encima de la meta (>130/80 mm Hg) a pesar del tratamiento con ≥ 3 medicamentos antihipertensivos de diferentes clases a dosis óptimas (incluyendo un diurético) O cuando se requieren ≥4 medicamentos para alcanzar la meta.
Abordaje (Clase 1 B-NR):
1. Excluir Pseudoresistencia: Confirmar la medición precisa de la PA (idealmente ambulatoria) y evaluar la adherencia al manejo farmacológico y no farmacológico. Revisar y descontinuar medicamentos que puedan elevar la PA.
2. Maximizar Diuréticos: Si se está utilizando hidroclorotiazida (HCTZ), se debe considerar reemplazarla por un diurético tiazídico-like (Clortalidona o Indapamida), ya que estos han mostrado un mejor efecto reductor de la PA en este escenario.
3. Adición de MRA: El siguiente medicamento a adicionar es un Antagonista del Receptor Mineralocorticoide (MRA), generalmente Espironolactona, si la TFG es ≥45 mL/min/1.73m2
4. Otros Agentes: Si después de la espironolactona no hay respuesta, se consideran otros medicamentos como betabloqueadores o calcio antagonistas no dihidropiridínicos.
5. Remisión a Especialista: Estos pacientes deben ser remitidos a un especialista para evaluar causas secundarias.
6.2 Denervación Renal (RDN)
La RDN es un procedimiento que busca reducir la PA mediante la denervación del riñón.
• Indicación: Puede considerarse en pacientes con HTA resistente que no logran metas a pesar de la terapia médica óptima, incluyendo espironolactona, o en aquellos que no toleran las dosis óptimas debido a eventos adversos.
• Consideraciones: No es una cura y los pacientes generalmente deben continuar con la medicación antihipertensiva. La decisión debe tomarse mediante un proceso de decisión compartida y con la evaluación de un equipo multidisciplinario con experiencia en RDN (Clase 1 C-EO).

Capítulo 7: Crisis Hipertensivas y HTA Severa
Las guías 2025 utilizan la siguiente terminología para presiones arteriales marcadamente elevadas (PA más de 180/120 mm Hg).
Condición Definición Manejo Clave
Emergencia Hipertensiva PA más de 180/120 mm Hg con evidencia de daño de órgano diana (DODA) agudo. "Requiere ingreso a UCI y manejo parenteral. Reducir SBP 25% en la primera hora, y luego a menos de 160/100 mm Hg en las siguientes 2-6 horas."
HTA Severa (Anteriormente Urgencia HTA) PA más de 180/120 mm Hg sin evidencia de DODA agudo. "Se evalúa y trata en el ámbito ambulatorio (o intrahospitalario, si está ingresado por causas no cardíacas) con medicación oral. No se recomienda la reducción abrupta con medicamentos IV u orales."


Excepciones de Manejo en Emergencia HTA:
Disección Aórtica Aguda: Reducir SBP a 120 mm Hg o menos en la primera hora.
Feocromocitoma: Reducir SBP a menos de 140 mm Hg.
Manejo Específico en ACV (Sistema Nervioso Central):
Hemorragia Intracerebral (ICH) Aguda: Si SBP está entre 150 y 220 mm Hg, puede ser beneficioso bajar la SBP inmediatamente a un rango de 130 a menos de 140 mm Hg por al menos 7 días. Si SBP más de 220 mm Hg, la reducción debe ser cautelosa (rango 160-180 mm Hg) y no bajar de menos de 130 mm Hg.
ACV Isquémico Agudo (AIS):
Si es candidato a Trombolisis/Trombectomía: Bajar la PA a menos de 185/110 mm Hg antes de la terapia y mantenerla a menos de 180/105 mm Hg en las primeras 24 horas.
Si no es candidato a reperfusión: Solo se trata la HTA si más de 220/120 mm Hg, buscando reducir solo el 15% en las primeras 24 horas.
Post-Reperfusión Exitosa: Bajar SBP a menos de 140 mm Hg en las primeras 24-72 horas puede empeorar los resultados funcionales a largo plazo (Clase 3: Daño).

Capítulo 8: Consideraciones en Comorbilidades
8.1 Diabetes Tipo 2 (T2D) y Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Meta de PA: <130/80 mm Hg, con fomento a <120 mm Hg SBP en T2D. En ERC (TFG <60 mL/min/1.73m2 o albuminuria ≥30 mg/g), la meta de SBP es <130 mm Hg.
Agente Preferido: En adultos con T2D o ERC y albuminuria ≥30 mg/g, se recomienda incluir un IECA o ARA2 (no ambos) como primera línea para disminuir el riesgo CV y retrasar la progresión de la enfermedad renal (Clase 1 A).
Función Renal con RAASi: Se debe monitorear la función renal y electrolitos a las 2 a 4 semanas. Una caída en la TFG de hasta 30% después de iniciar un IECA/ARA2 es esperada y no debe llevar a la suspensión a menos que sea persistente y mayor.
8.2 Prevención Secundaria de ACV y Demencia
Prevención Secundaria de ACV (Isquémico, TIA, ICH): Se recomienda la meta de PA <130/80 mm Hg para reducir el riesgo de ACV recurrente. Los agentes de elección son Diuréticos Tiazídicos, IECA o ARA2.
Prevención de Deterioro Cognitivo/Demencia: En adultos con HTA, se recomienda una meta de SBP <130 mm Hg para prevenir el deterioro cognitivo leve y la demencia (Clase 1 A).
8.3 Enfermedad Coronaria Crónica y Falla Cardíaca (HF)
Enfermedad Coronaria Crónica (CCD): Reducir SBP a <130 mm Hg. Los IECA, ARA2 y betabloqueadores han demostrado reducir eventos CV y la mortalidad.
Prevención de Falla Cardíaca: Tratar SBP a <130 mm Hg y DBP a <80 mm Hg es recomendado para reducir el riesgo de desarrollar HF.
8.4 HTA y Embarazo
Riesgo y Prevención: La HTA en el embarazo aumenta el riesgo CV a largo plazo para la madre. En individuos que planean o están embarazadas, se deben evitar IECA, ARA2, inhibidores directos de la renina, atenolol y MRA por riesgo de daño fetal (Clase 3: Daño).
Preeclampsia: Individuos con riesgo aumentado son candidatos a recibir Aspirina a dosis bajas (81 mg/dıˊa).
HTA Crónica (Previa a 20 semanas): Se recomienda tratamiento con meta de PA <140/90 mm Hg (no <130/80 mm Hg por riesgo fetal). Agentes orales preferidos: Labetalol, Nifedipino de liberación prolongada.
HTA Severa en Embarazo (≥160/110 mm Hg): Si se confirma en 15 minutos, requiere medicación antihipertensiva inmediata para alcanzar <160/110 mm Hg en 30 a 60 minutos. Agentes IV preferidos incluyen Labetalol e Hidralazina.