Introducción
El ataque cerebrovascular (ACV) es una emergencia médica que requiere una intervención inmediata para minimizar el daño cerebral y mejorar el pronóstico del paciente. Entre los tipos de ACV, el isquémico es el más frecuente, representando alrededor del 85% de los casos. El tratamiento para pacientes con ACV isquémico se centra en la restauración del flujo sanguíneo cerebral. En este contexto, la trombolisis ha demostrado ser una estrategia eficaz. Este artículo revisará en profundidad el uso de la trombolisis para ACV, sus indicaciones, contraindicaciones y comparación con otras técnicas como la trombectomía.
Fisiopatología del ACV Isquémico
El ACV isquémico ocurre cuando un coágulo de sangre o un émbolo obstruye una arteria cerebral, impidiendo el flujo sanguíneo y, consecuentemente, el suministro de oxígeno y nutrientes al cerebro. Esto resulta en la muerte celular y la pérdida de función neurológica en las áreas afectadas. La rapidez en la revascularización es crucial para reducir el daño neuronal.
¿Qué es la Trombolisis?
La trombolisis es un procedimiento terapéutico que disuelve los coágulos o embolos mediante la administración de medicamentos trombolíticos. El agente más utilizado es la alteplasa, un activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA). Este tratamiento para ACV agudo ha sido ampliamente validado y se ha convertido en el estándar de atención.
Indicaciones para la Trombolisis
La selección adecuada de pacientes es fundamental para el éxito de la trombolisis. Los criterios de inclusión incluyen:
- - Diagnóstico de ACV isquémico agudo confirmado por neuroimagen (TC o RM).
- - Independencia previa del paciente por la Escala de Rankin modificada entre 0 a 3 puntos.
- - Inicio de los síntomas dentro de las primeras 4.5 horas.
- - Déficit neurológico medible por escala NIHSS de 5 a 20 puntos o un déficit discapacitante para las actividades de la vida diaria menor a 5 puntos de acuerdo al caso individualizado del paciente.
- - Pacientes mayores de 18 años.
Además, en algunos estudios como el EXTEND y el WAKE-UP, se ha demostrado que con técnicas de imagen avanzadas como la resonancia magnética con secuencias de difusión y FLAIR, se puede extender la ventana terapéutica hasta 9 horas en casos específicos.
Contraindicaciones para la Trombolisis
La trombolisis con alteplasa no está exenta de riesgos, por lo que es esencial considerar sus contraindicaciones. Entre ellas se encuentran:
- - Hemorragia intracraneal reciente o activa.
- - Sospecha de hemorragia subaracnoidea, endocarditis infecciosa o disección del arco aórtico.
- - Historia de ACV severo previo en los últimos tres meses.
- - Cirugía intracraneal o intraespinal o TEC severo en los últimos 3 meses.
- - Hipertensión arterial no controlada (PA > 185/110 mmHg).
También se deben considerar contraindicaciones relativas, como: un INR > 1.7 en pacientes que reciben warfarina, recuento de plaquetas menor a 100,000 en pacientes con historia de trombocitopenia o el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) debido al mayor riesgo de angioedema.
Cuando tengamos síntomas como cefalea, alteración de conciencia o emesis, inmediatamente debemos sospechar una transformación hemorrágica. En caso de que el paciente todavía esté recibiendo la infusión de medicamento, se debe detener y pasar inmediatamente a una imagen diagnóstica.
Procedimiento de Trombolisis
El procedimiento comienza con la confirmación del diagnóstico y la exclusión de contraindicaciones. Una vez establecido el diagnóstico de ACV isquémico y verificada la elegibilidad del paciente, se administra alteplasa por vía intravenosa en una dosis de 0.9 mg/kg (máximo 90 mg), con el 10% de la dosis total administrada como bolo inicial y el resto en infusión continua durante una hora. Este manejo debe continuar en una unidad de cuidados intensivos para un monitoreo cercano de signos vitales y la escala NIHSS.
Las listas de chequeo son herramientas que, si tenemos estandarizadas y a la mano en nuestros hospitales, nos permiten documentar la información de manera más rápida y segura. Se recomienda tener listas de chequeo para:
- - Verificación pre-trombolisis (Fig. 1).
- - Cálculo y registro de dosis de alteplasa (Fig. 2).
- - Monitoreo durante la trombolisis con signos vitales y escala NIHSS (Fig. 3).
Trombolisis vs Trombectomía
La trombectomía mecánica ha emergido como una opción viable, especialmente en casos de oclusión de grandes vasos. Estudios como el MR CLEAN y el EXTEND-IA han demostrado la superioridad de la trombectomía en combinación con trombolisis intravenosa en pacientes seleccionados. Sin embargo, la trombolisis sigue siendo la primera línea de tratamiento debido a su rápida administración y amplio acceso.
Es importante considerar que la trombectomía es especialmente beneficiosa en pacientes con oclusiones proximales de grandes vasos, y puede extenderse hasta las 24 horas en casos específicos basados en la evaluación de la imagen de perfusión cerebral.
Manejo Post-Trombolisis
El manejo del paciente después de la trombolisis incluye monitorización intensiva en una unidad de cuidados intensivos o una unidad de ACV. Es fundamental controlar la presión arterial, la función neurológica por medio de la escala NIHSS y vigilar signos de complicaciones hemorrágicas para su manejo (Fig. 4). También es esencial iniciar una rehabilitación temprana para maximizar la recuperación funcional.
Conclusión
El tratamiento para personas con ACV isquémico mediante trombolisis con alteplasa ha revolucionado el manejo del ACV agudo. La identificación temprana de los síntomas y la intervención rápida son fundamentales para mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, la selección adecuada de pacientes y la gestión de las complicaciones potenciales son esenciales para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. La comparación con otras técnicas, como la trombectomía, resalta la importancia de un enfoque individualizado en el tratamiento del ACV.
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Referencias
- Powers, W.J. et al. (2019) ‘Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association’, Stroke, 50(12). doi:10.1161/str.0000000000000211.
- Berkhemer, O.A. et al. (2015) ‘A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke’, New England Journal of Medicine, 372(1), pp. 11–20. doi:10.1056/nejmoa1411587.
- Campbell, B.C.V. et al. (2015) ‘Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection’, New England Journal of Medicine, 372(11), pp. 1009–1018. doi:10.1056/nejmoa1414792.
- Amaya, PF. ‘Módulo 5. Tratamiento del ACV / Indicaciones y contraindicaciones’, Curso Ataque Cerebrovascular (Revive Entrenamiento Médico Integral).
