DEFINICIÓN
El delirium se ha definido clásicamente como un estado confusional agudo, presente en pacientes predominantemente mayores, con enfermedades médicas y/o que han sido intervenidos quirúrgicamente. Sin embargo, recientemente, se ha actualizado la terminología para distinguir entre delirium, encefalopatía y estado confusional agudo. Un consenso de expertos sugiere usos específicos para cada término. Específicamente, se recomienda emplear el término "encefalopatía aguda" para describir el estado fisiopatológico del proceso en el sistema nervioso central, mientras que "delirium" se reserva para describir los síntomas observados directamente en la cabecera del paciente.
El término "estado confusional agudo" se refiere a un estado agudo de alteración de la conciencia que se manifiesta con trastornos en la atención, acompañados de una disminución en la velocidad, claridad y coherencia del pensamiento. Aunque esta definición incluye el delirium, algunos expertos emplean "estado confusional" para denotar una disminución adicional en el nivel de alerta y alteración de la actividad psicomotora. En este contexto, el delirium se considera una categoría específica de estado confusional, caracterizado por un aumento de la vigilancia, con sobreactividad psicomotora y autonómica. Los pacientes con delirium presentan agitación, excitación, temblores, alucinaciones, fantasías y delirios. Sus criterios diagnósticos se engloban en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
El espectro de los síntomas puede ser amplio y se ha clasificado en 3 subtipos, siendo el de características mixtas el más comúnmente observado en el entorno clínico:
- Delirium hipoactivo: En el que predomina la apatía y baja actividad motora.
- Delirium hiperactivo: Se manifiesta por agitación psicomotora.
- Delirium de características mixtas: El paciente fluctúa entre ambos subtipos al transcurrir el día.
Cada vez existe más evidencia que relaciona el delirium con resultados adversos en pacientes. En el ámbito hospitalario, se ha observado que el delirium aumenta significativamente el riesgo de mortalidad, con un incremento de 10 veces, así como un aumento de 3 a 5 veces en el riesgo de complicaciones hospitalarias, prolongación de la estancia y un pronóstico cognitivo desfavorable tras el alta.
A pesar de su alta prevalencia, a menudo pasa desapercibido; se estima que hasta el 60% de los pacientes cursando con delirium, no son diagnosticados. Adicionalmente se sabe que, a pesar de ser una condición potencialmente mortal, es prevenible y se ha usado como indicador de la calidad de atención en salud en pacientes mayores.
Uno de los principales diagnósticos diferenciales es la demencia, caracterizada por una progresión más paulatina de la sintomatología. Sin embargo, el delirium y la demencia frecuentemente coexisten porque la alteración cognitiva preexistente es un factor de riesgo para el delirium.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Aproximadamente el 30% de las personas de edad avanzada experimentan delirium en algún momento durante su hospitalización. En el caso de pacientes quirúrgicos de edad avanzada, el riesgo de delirium, varía entre el 10% y más del 50%, siendo las tasas más altas observadas en pacientes con fracturas de cadera o sometidos a intervenciones complejas, como la cirugía cardiaca. Entre los pacientes de cualquier edad con estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI) y que requieren soporte ventilatorio mecánico, la prevalencia del delirium alcanza el 80%.
Los factores de riesgo son multifactoriales y se distinguen en factores predisponentes y precipitantes, los primeros haciendo referencia a factores crónicos previos del paciente que lo hacen susceptible a presentar el delirium y los segundos a eventos o condiciones que pueden desencadenar el mismo.
DIAGNÓSTICO
Además de los criterios diagnósticos del DMS-5 previamente descritos, el Confusion Assessment Method (CAM) sigue siendo el instrumento de tamizaje para delirium más utilizado en todo el mundo, empleado en más de 4500 estudios originales y traducido a más de 20 idiomas. Tiene una sensibilidad del 94% - 100% y una especificidad del 90% - 95%. Posee una variante extensa, comúnmente empleada en la investigación, y otra versión breve, más utilizada en la práctica clínica.
Se compone de dos criterios mayores, necesarios para su diagnóstico, y dos criterios menores:
- Criterio 1: Comienzo agudo y curso fluctuante de conciencia
- Criterio 2: Inatención
- Criterio 3: Pensamiento desorganizado
- Criterio 4: Nivel alterado de conciencia
Para que el test de CAM se considere positivo, se debe contar con la presencia de los criterios 1 y 2, más uno de los criterios menores 3 o 4. Cuando surge la sospecha, el profesional de la salud debe investigar si ha habido modificaciones recientes en la medicación, la presencia de nuevas infecciones o el desarrollo de enfermedades médicas recientes que podrían estar influyendo. Es crucial establecer la función cognitiva inicial del paciente. Para evaluar los cambios en el estado mental del paciente, es esencial llevar a cabo una entrevista minuciosa con un informante indirecto, como un familiar, un cuidador o un profesional médico familiarizado con el paciente.
A pesar de que las pruebas de laboratorio, las imágenes cerebrales y la electroencefalografía (EEG) no pueden reemplazar la importancia de la anamnesis y la exploración física en el proceso de diagnóstico, son herramientas valiosas que pueden ayudar a identificar posibles causas de delirium y factores contribuyentes que pueden corregirse.
PREVENCIÓN Y MANEJO
La prevención se basa en reducir los factores de riesgo comúnmente asociados. Los métodos terapéuticos no farmacológicos efectivos incluyen la reorientación mediante el uso de herramientas como tableros de orientación, calendarios y relojes, junto con la promoción de la hidratación, la mejora del sueño, la participación en actividades terapéuticas, el estímulo de la presencia de familiares y la asignación de habitaciones privadas cercanas a las estaciones de enfermería para una supervisión más cercana. Es esencial evaluar y corregir cualquier déficit sensorial, garantizando el acceso y uso adecuado de dispositivos de ayuda como gafas y audífonos. Se debe minimizar el uso de restricciones físicas debido a su contribución a la prolongación del delirium, el aumento de la agitación y el riesgo de estrangulación. Se debe dar prioridad a estrategias que fomenten la movilidad, el autocuidado y la independencia del paciente de manera sistemática.
En cuanto al manejo farmacológico, se ha establecido que los pacientes con delirium hipoactivo no son candidatos y se suele reservar el empleo de neurolépticos para las formas hiperactivas o mixtas, donde la agitación psicomotora pone en riesgo la seguridad del paciente o la de aquellos a su alrededor. Es decir, no existe medicación para tratar el delirium, más bien actúan como herramientas de manejo sintomático. Los fármacos más estudiados son haloperidol, risperidona o quetiapina, teniendo presente que se debe instaurar la mínima dosis terapéutica durante el menor tiempo posible.
CONCLUSIÓN
En conclusión, el delirium es una condición prevalente en el ambiente intrahospitalario, teniendo un impacto muy importante en el pronóstico y recuperación del paciente. Dada su asociación con resultados adversos significativos, desde un aumento en la morbilidad y mortalidad hasta un impacto negativo en la función cognitiva a largo plazo, el reconocimiento temprano y la intervención efectiva son esenciales. La atención integral que incluye evaluaciones sistemáticas, consideración de factores precipitantes y la implementación de enfoques terapéuticos específicos, tanto farmacológicos como no farmacológicos, son cruciales para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes. En última instancia, la atención proactiva al delirium no solo mejora la atención médica, sino que también contribuye a una mejor salud y bienestar general de la población geriátrica y de aquellos en situaciones clínicas vulnerables.
REFERENCIAS:
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- Tobar E., Alvarez E. (2020). DELIRIUM EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO. Revista médica Clínica Las Condes, 31(1), 28–35. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.11.008.
- Francis J. et al. (2023). Diagnosis of delirium and confusional states. Up To Date.
