En el ámbito médico, el tratamiento de las infecciones en pacientes con quemaduras representa un desafío clínico significativo. Los protocolos establecidos por la Asociación Americana de Quemaduras (American Burn Association - ABA) proporcionan criterios esenciales para abordar la sepsis en este grupo de pacientes, donde la identificación temprana y la intervención precisa son cruciales. Desde la infección no invasiva de heridas por quemaduras hasta casos más graves de sepsis, el manejo integral implica una combinación de terapias antimicrobianas tópicas y sistémicas, escisión quirúrgica de tejido infectado y una atención especializada. En ese contexto, en este blog exploraremos los criterios diagnósticos, opciones de tratamiento y consideraciones clave para el personal de salud que se enfrentan a esta compleja realidad clínica.
Factores de riesgo para Sepsis
La incidencia de sepsis por quemaduras ha experimentado una notable disminución, pasando del 6 al 1%, gracias a la adopción generalizada de la práctica de escisión temprana de las heridas por quemaduras. A pesar de este avance, se observa que para pacientes con quemaduras que abarcan más del 15% de la superficie corporal total (SCT), la tasa de sepsis se mantiene constante, presentando estos individuos un riesgo particularmente elevado. No obstante, incluso en quemaduras de menor extensión, persiste la posibilidad de infección y sepsis. Los pacientes con quemaduras también exhiben tasas significativamente elevadas de otras infecciones, incluyendo aquellas relacionadas con catéteres. Otros factores de riesgo, como edades extremas, disminución de la inmunidad y características microbianas específicas, como el tipo y número de organismos, la producción de enzimas y toxinas, y la motilidad, contribuyen a la complejidad de estas situaciones clínicas.
En el ámbito del tratamiento de las quemaduras, se destaca que la terapia tópica se asocia con una mayor incidencia de infección en la herida por quemadura y pérdida del injerto en comparación con la escisión e injerto tempranos. El retraso en la escisión de la herida por quemadura conlleva un aumento en la carga bacteriana y la colonización por bacterias gramnegativas. Es crucial tener en cuenta que, incluso después de la extirpación de las heridas, cuando los recuentos bacterianos superan los 105 organismos por gramo de tejido en la escara de la quemadura, persiste el riesgo de desarrollar infecciones sistémicas por quemaduras.
Fisiopatología y microorganismos involucrados
La superficie cutánea intacta y saludable naturalmente cuenta con propiedades bacteriostáticas que limitan la colonización por patógenos y microorganismos no invasivos. Este entorno minimiza el crecimiento bacteriano en la herida por quemadura, favoreciendo la respuesta inflamatoria, activando macrófagos y generando factores de crecimiento y citoquinas para impulsar la cicatrización. La presencia de niveles bajos de bacterias no residentes es esencial para evitar un crecimiento descontrolado. Sin embargo, los pacientes quemados experimentan la pérdida de su barrera primaria de protección, la piel, frente a los microorganismos ambientales. La quemadura también se caracteriza por tejido necrótico avascular (escara), creando un entorno rico en proteínas que facilita la colonización microbiana, la avascularidad de la escara dificulta la migración de células inmunes y limita la eficacia de los agentes antimicrobianos sistémicos. Además, las sustancias tóxicas liberadas por la escara afectan las respuestas inmunes locales.
Aunque Staphylococcus y Pseudomonas siguen siendo los organismos más comunes, la epidemiología de las infecciones por quemaduras evoluciona con el tiempo y varía según la geografía, la zona del cuerpo afectada y el tiempo transcurrido desde la quemadura (Tabla 1). Por tanto, es esencial conocer la flora y susceptibilidad de los organismos en cada unidad de quemados para abordar eficazmente las infecciones de las heridas por quemaduras.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Un cambio abrupto en la condición clínica del paciente quemado puede indicar la presencia de una infección en la herida por quemadura y, posiblemente, sepsis. Los pacientes con infecciones invasivas de heridas por quemaduras, también conocida como septicemia, pueden manifestar síntomas como fiebre, signos evidentes de sepsis y modificaciones en la apariencia de la herida, como drenaje purulento, enrojecimiento y sensibilidad, así como un aumento en la sensación de dolor. La intolerancia a la alimentación enteral, que se manifiesta como distensión abdominal, aumento del volumen residual o diarrea incontrolable, también puede ser un indicador de infección en estos pacientes.
El signo local más confiable de infección invasiva en una herida por quemadura, es la transformación de una lesión de espesor parcial en necrosis de espesor total o la necrosis de tejido previamente saludable en una herida extirpada o en un injerto de piel. Esta necrosis se manifiesta como una decoloración focal o generalizada de color marrón oscuro, negro o violáceo en la herida o el injerto, o como el desprendimiento evidente de un injerto previamente adherente.
Los signos sistémicos de sepsis, según la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), abarcan taquicardia, taquipnea, hipotensión, oliguria, hiperglucemia inexplicada, trombocitopenia y cambios en el estado mental (Tabla 2). Para hacer el diagnóstico de sepsis deben cumplirse al menos 3 de los siguientes:
Tratamiento
El tratamiento de las heridas por quemaduras varía según la categoría de la lesión y comprende cuidados específicos de la herida, como limpieza y apósitos, terapia antimicrobiana que puede ser tópica o sistémica, y en algunos casos, escisión o desbridamiento de la herida. Cuando se detecta solo colonización de la herida sin infección, se adopta un enfoque conservador para prevenir la infección.
En casos de eritema significativo alrededor de la quemadura, incluso sin evidencia de infección invasiva o mientras se esperan resultados de cultivos e histopatología, se inicia el tratamiento con cefazolina o clindamicina intravenosa. También se considera vancomicina en caso de sospecha de MRSA, y se puede agregar una fluoroquinolona oral para quemaduras en las extremidades inferiores, pies o en pacientes con diabetes.
Para pacientes con sepsis por heridas por quemaduras, el tratamiento inicial busca estabilizar al paciente y restablecer la perfusión. La elección de antibióticos depende del antibiograma de cada institución, pudiendo incluir piperacilina/tazobactam, carbapenem o cefalosporina de cuarta generación, +/- vancomicina si hay sospecha de SARM, +/- aminoglucósido si hay sospecha de P. aeruginosa multirresistente. La duración del tratamiento se ajusta según la respuesta clínica, y la terapia antimicrobiana específica se guía por los resultados de cultivos e histopatología, con conciencia de la posibilidad de sobreinfección con organismos resistentes, levaduras u hongos cuando se requiere terapia sistémica.
Conclusión
La sepsis sigue siendo el principal desafío en la atención de individuos con quemaduras, siendo la causa principal de complicaciones y mortalidad. La detección temprana de cambios en la herida es crucial, y la clasificación precisa de las infecciones guía estrategias de diagnóstico y tratamiento. La evolución epidemiológica destaca la importancia de conocer la flora local y la intervención efectiva requiere un enfoque integral, adaptándose a la categoría de la lesión para mejorar los resultados en la gestión de estas condiciones complejas.
REFERENCIAS:
- Gauglitz G., et al. (2023). Burn wound infection and sepsis. Up To Date
- Gorordo del Sol L., et al. (2015). Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex
- Advanced Burn Life Support Course: Provider manual. (2018). American Burn Association (ABA)
