La diabetes mellitus, una condición crónica de creciente prevalencia, demanda una comprensión profunda y precisa para su manejo efectivo. En este blog, nos sumergiremos en el mundo de la evaluación y el diagnóstico de la diabetes, explorando desde las pruebas fundamentales hasta las diferencias cruciales entre sus diversas manifestaciones.
Como profesionales de la salud, es esencial desentrañar los matices de esta enfermedad metabólica. Comenzaremos con una mirada a la definición, luego profundizaremos en las diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2, ofreciendo pautas claras para su diagnóstico diferencial, seguiremos con las herramientas de evaluación, destacando la importancia de la historia clínica detallada y las pruebas bioquímicas clave, y finalmente, consideraremos la conexión entre la diabetes y las complicaciones potenciales, brindando una guía completa para evaluar y gestionar estas condiciones comórbidas.
Esta revisión pretende ser una herramienta valiosa para los profesionales médicos, proporcionando información práctica y actualizada sobre la evaluación y diagnóstico de la diabetes. Nuestro objetivo es fortalecer la base de conocimientos, promoviendo un enfoque informado y proactivo para mejorar la atención de aquellos afectados por esta enfermedad.
Definición y presentaciones clínicas
El concepto de diabetes mellitus hace referencia a trastornos del metabolismo de los carbohidratos que se manifiestan con niveles elevados de glucosa en sangre, conocida como hiperglucemia. Esta condición está vinculada a un déficit relativo o absoluto en la producción de insulina y a diversos grados de resistencia periférica a esta hormona.
Diabetes Tipo 1: Caracterizada por la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas lo que conduce a una deficiencia total de insulina. Representa aproximadamente el 5 al 10% de los casos en adultos, pero los niños siguen siendo la población más afectada. En algunos pacientes, la cetoacidosis diabética puede ser el primer indicio para dar con el diagnóstico de diabetes tipo 1. En el 2 al 12% de los adultos, la presentación clínica puede asemejarse a la diabetes tipo 2 y desarrollar la deficiencia de insulina mediada por el sistema autoinmune más adelante en la enfermedad, denominándose como diabetes autoinmune latente en adultos (LADA).
Diabetes Tipo 2: Esta forma de diabetes, que constituye más del 90% de todos los casos en adultos, se caracteriza por hiperglucemia originada por la progresiva pérdida de la secreción de insulina en las células beta pancreáticas, en combinación con resistencia a la insulina, resultando en una deficiencia relativa de esta hormona. A menudo, los pacientes son asintomáticos en el momento de la presentación, y la hiperglucemia se detecta durante evaluaciones de laboratorio de rutina, lo que motiva estudios adicionales. Los síntomas clásicos de la hiperglucemia, como poliuria, polidipsia, polifagia, nicturia, visión borrosa y pérdida de peso, a veces solo se evidencian retrospectivamente, después de confirmar niveles elevados de glucosa en sangre.
Criterios diagnósticos
Al diagnosticar la diabetes, es esencial realizar una historia clínica y un examen físico detallado. Esto incluye evaluar las características iniciales de la diabetes, antecedentes nutricionales, actividad física, factores de riesgo cardiovascular, historial de complicaciones relacionadas con la diabetes, frecuencia de cetoacidosis diabética, antecedentes familiares y tratamiento actual. Las complicaciones microvasculares específicas de la diabetes, aunque asociadas a la duración y gravedad de la hiperglucemia, pueden manifestarse en pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 debido a retrasos en el diagnóstico.
En la evaluación diagnóstica de la diabetes mellitus, se pueden emplear tres pruebas principales: la medición de glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática a las dos horas durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con carga de 75 gramos y la hemoglobina glicosilada (HbA1C).
Las historias naturales de la glucosa en ayunas alterada (GAA) y la intolerancia a la glucosa (IGT) varían, pero alrededor del 25% de las personas con estas condiciones desarrollarán diabetes tipo 2 en tres a cinco años. El riesgo sigue un continuo a lo largo del espectro de valores subdiabéticos, y valores más altos confieren un mayor riesgo. La presencia de factores de riesgo adicionales, como la obesidad o antecedentes familiares, aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes.
Las definiciones siguientes siguen las pautas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Hiperglucemia Sintomática: Se establece el diagnóstico de diabetes mellitus cuando un paciente presenta síntomas característicos de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso, visión borrosa) y presenta una concentración aleatoria de glucosa en sangre igual o superior a 200 mg/dl. Hiperglucemia Asintomática: En individuos asintomáticos (principalmente en diabetes tipo 2), el diagnóstico de diabetes se puede confirmar con cualquiera de los criterios de la tabla 1.
En ausencia de hiperglucemia sintomática clara, se recomienda confirmar el diagnóstico de diabetes repitiendo la medición al día siguiente. Sin embargo, si dos pruebas diferentes concuerdan en el diagnóstico, no se requieren más pruebas. En caso de discordancia entre dos pruebas diferentes, se debe repetir la prueba diagnóstica de diabetes para confirmar el diagnóstico. Es posible que se necesiten pruebas adicionales para entender la razón de la discordancia, considerando factores que puedan interferir con los resultados de las pruebas, como manipulación inapropiada de la muestra, duración inadecuada del ayuno, enfermedad reciente, estrés o ciertos medicamentos.
Prediabetes: Las pruebas empleadas para descubrir y diagnosticar la diabetes son igualmente útiles para identificar a individuos con prediabetes, es decir, aquellos con un alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) para el diagnóstico de prediabetes son los siguientes (Tabla 2):
Importancia de las pruebas de laboratorio
Las pruebas clave para el diagnóstico de la diabetes, como la glucosa plasmática en ayunas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y la hemoglobina glicosilada (HbA1C), abordan diferentes aspectos fisiológicos. Cada prueba identificará proporciones distintas de la población con diabetes. Aunque la PTOG es más sensible, tanto la HbA1C como la glucosa plasmática en ayunas resultan más convenientes, especialmente la primera, que no requiere ayuno. A pesar de su mayor sensibilidad, la PTOG se utiliza principalmente en investigaciones y durante el embarazo.
Las tres pruebas mencionadas también se consideran predictores de riesgo cardiovascular. Aunque existe una correlación, su adición a los factores de riesgo convencionales no mejora significativamente la predicción del riesgo en la diabetes tipo 2. Los factores tradicionales resultan más fuertes como predictores de enfermedad cardiovascular, y hay poca evidencia que respalde la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular al tratar la hiperglucemia leve en el rango prediabético. En la diabetes tipo 1, la HbA1C desempeña un papel más dominante en el riesgo cardiovascular, solo después de la edad en la jerarquía de factores de riesgo.
Es importante tener en cuenta que en los pacientes con diabetes tipo 1, se deben medir periódicamente la Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH) y los anticuerpos celíacos. Y en los casos en que existan dudas diagnósticas entre la diabetes tipo 1 y tipo 2, se deben realizar pruebas adicionales, incluida la medición de autoanticuerpos de islotes como GAD-65, insulina, IA-2 y transportador de zinc 8. En casos específicos, se mide un nivel combinado de péptido C y glucosa en ayunas para evaluar la deficiencia de insulina.
Diagnóstico Diferencial
Existen varias causas de hiperglucemia persistente en adultos aparte de la diabetes mellitus. Durante enfermedades graves en adultos sin diabetes previa, puede ocurrir hiperglucemia transitoria, conocida como "hiperglucemia por estrés". Este fenómeno se atribuye a factores como el aumento de cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento, que resultan en un incremento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis, junto con resistencia a la insulina. La hiperglucemia por estrés también puede ser un indicador de una tolerancia anormal a la glucosa, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, no todos los pacientes con hiperglucemia por estrés desarrollan diabetes posteriormente.
En el diagnóstico diferencial de la diabetes de nueva aparición en adultos, se consideran varias condiciones, como diabetes tipo 2, diabetes tipo 1, enfermedades del páncreas exocrino, diabetes inducida por fármacos y causas menos comunes, como la diabetes monogénica (anteriormente conocida como diabetes de inicio en la madurez joven).
La diabetes, una condición común, impone una carga considerable tanto en términos clínicos como de salud pública. La detección temprana de alteraciones en la glucosa y la implementación efectiva de intervenciones que frenen la progresión de la prediabetes a la diabetes son cruciales, ya que la duración de la hiperglucemia se revela como un predictor sólido de resultados adversos.
Creando conciencia
Al concluir esta inmersión en la evaluación y diagnóstico de la diabetes, recordamos la importancia de la conciencia y la acción continuas en esta enfermedad. Cada 14 de noviembre se conmemora el Día Mundial de la Diabetes para reafirmar nuestro compromiso con la mejora en la atención, la investigación y la comprensión de esta condición que afecta a millones de personas en todo el mundo. Nos brinda la oportunidad, más allá de las pruebas diagnósticas, de recordar la necesidad de la educación, el apoyo y la prevención.
Nos unimos en solidaridad para ampliar la conciencia pública a través de nuestro trabajo colectivo, aspirando a un futuro donde la diabetes sea comprendida, controlada y prevenida.
REFERENCIAS:
- ElSayed N, et al. (2023). Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of
- Care in Diabetes. American Diabetes Association.
- Inzucchi s., et al. (2023). Clinical presentation, diagnosis, and initial evaluation of diabetes mellitus in adults. Up to date.
