En esta ocasión, queremos presentarles la reciente actualización de las Guías GINA 2023 sobre la prevención y manejo del asma, de una forma práctica y concisa, destacando los puntos más esenciales y sus cambios en comparación con las guías del año anterior.
Según la Organización Mundial de la Salud, el asma es una de las principales enfermedades no transmisibles a nivel mundial, afectando a niños y adultos. En 2019, 262 millones de personas fueron diagnosticadas con asma, y 461,000 de ellas fallecieron debido a esta enfermedad. Lamentablemente, la mayoría de las muertes por asma ocurren en poblaciones de bajos recursos donde la falta de herramientas diagnósticas y terapéuticas es evidente.
El asma, según la guía, es "una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio". Esto quiere decir que esta patología tiene múltiples formas de presentación y puede estar presente por varios años o incluso toda la vida, por eso su tratamiento puede prolongarse de forma indefinida.
En cuanto a su fisiopatología…
Las guías describen dos fenotipos inflamatorios de asma: el inflamatorio tipo 2 y el inflamatorio No tipo 2. El primer fenotipo se relaciona estrechamente con la patogenia del asma alérgica y es el que se presenta generalmente en niños; inicialmente las células presentadoras de antígeno presentan el alergeno a los linfocitos Th2, los cuales se activan e inducen la formación de interleucinas 4, 5 y 13, y activan a los linfocitos B para que produzcan Inmunoglobulina E. Esta Inmunoglobulina E se une a los receptores de mastocitos, eosinófilos y basófilos que sensibilizan al sujeto para que en una exposición posterior al alergeno se provoque la reacción alérgica con inflamación de las vías respiratorias y la aparición de los síntomas. El fenotipo No Tipo 2, suele estar más en adultos obesos o fumadores, y el predominio celular es de neutrófilos.
Presentación clínica y pautas diagnósticas
El patrón de los síntomas es muy importante, porque los síntomas respiratorios pueden deberse a múltiples afecciones distintas del asma. Tenemos un grupo de síntomas típicos (Tabla 1) que aumentan la probabilidad de que el paciente tenga asma y se caracterizan porque suelen empeorar por la noche o temprano en la mañana, son variables en el tiempo y en intensidad, y aparecen por desencadenantes como el ejercicio, cambios de clima, infecciones virales o irritantes del ambiente (como el polvo, el humo, entre otros). Por otro lado, tenemos los síntomas que disminuyen la probabilidad de que el paciente tenga asma, como: La tos aislada, producción crónica de esputo, dificultad respiratoria persistente, dolor torácico o disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.
Para establecer el diagnóstico de Asma, la guía 2023 dice que deben coexistir los siguientes 3 criterios (Tabla 2), en mayores de 6 años de edad:
- Presencia de síntomas respiratorios típicos
- Variabilidad en la función pulmonar
- Limitación del flujo de aire espiratorio documentada
La variabilidad en la función pulmonar la podemos determinar a través de cualquiera de las pruebas que nos presentan en la tabla, una de las más usadas y sencillas es la prueba de respuesta positiva a broncodilatadores o también llamada, test de broncodilatación. Ahora bien, la limitación del flujo de aire espiratorio, se confirma por medio de una espirometría, en la que miramos que la relación del FEV1 sobre la capacidad vital forzada (FVC) sea menor de 0.75 en adultos o menor de 0.90 en niños.
Una vez el paciente cumple con los criterios diagnósticos se debe determinar qué tan controlada está la enfermedad para poder dirigir el tratamiento. Le preguntamos al paciente si ha tenido los siguientes síntomas en las últimas cuatro semanas: síntomas durante el día, despertares nocturnos, frecuencia de uso del Salbutamol y limitación para realizar sus actividades. Con 3 o 4 respuestas positivas estamos ante un paciente no controlado, con 1 o 2 positivas el paciente está parcialmente controlado y con todas negativas el paciente está bien controlado.
Es importante tener en cuenta que el FEV1 se debe medir al comienzo del tratamiento, después de 3 a 6 meses de tratamiento y luego periódicamente para la evaluación continua del riesgo del paciente y saber cómo va la función pulmonar.
Ten en cuenta a la hora de dar el tratamiento…
Para entender las opciones farmacológicas tenemos que entender primero dos términos importantes:
1. Los medicamentos de mantenimiento; son aquellos que se prescriben con un horario regular, y el paciente debe usarlos tenga o no tenga síntomas.
2. Los aliviadores; se usan para el alivio rápido de los síntomas y las crisis o exacerbaciones, para lograr controlar esos episodios de forma casi inmediata.
Las dos estrategias de manejo que nos proponen las guías son el AIR y el MART que han demostrado reducir el riesgo de exacerbaciones y el deterioro de la función pulmonar. El AIR son los aliviadores anti-inflamatorios, es decir, un combinado de corticoide inhalado con un broncodilatador de acción rápida o (SABA). Por su parte, el MART es un esquema en el que el paciente usa un inhalador de corticoide con Formoterol a dosis de mantenimiento y usa ese mismo medicamento como aliviador.
En la Tabla 3 se esquematiza mediante dos vías la estrategia de tratamiento de las guías GINA. La vía 1, en la parte superior, usa como aliviador el corticoide combinado con Formoterol. Los pasos en esta vía consisten en lo siguiente: En los pasos 1 y 2 se indica terapia AIR solo de rescate con inhalador combinado de Budesonida - Formoterol. En el paso 3 se realiza terapia MART a dosis bajas, con inhalador combinado de Budesonida o Beclometasona más Formoterol. Para el paso 4 también hacemos terapia MART como en el paso 3, pero a dosis media de mantenimiento. Y cuando se llega al paso 5 es porque el paciente no mejoró, entonces ponemos la terapia MART a dosis altas y adicionamos un antimuscarínico de acción larga (LAMA).
En la vía 2, de la parte inferior, el aliviador es un SABA, generalmente Salbutamol, y solo se usa esta vía como alternativa cuando no es posible tener acceso al inhalador combinado de corticoide con Formoterol, por el mayor riesgo de exacerbaciones.br
En ese orden de ideas, en un paciente con asma mal controlado empezamos por el Paso 4, en asma parcialmente controlado comenzamos en un Paso 3 y con asma bien controlado se inicia por los Pasos 1 o 2.
El asma severa es diferente…
El término asma severa se refiere a la enfermedad que no se controló a pesar de utilizar dosis altas de corticoide más LABA en un paciente con buena adherencia al tratamiento y con un manejo óptimo de los factores desencadenantes.
El manejo de estos casos se establece según si es inflamatorio tipo 2 o No tipo 2. Para el fenotipo tipo 2 nuevamente evaluamos la adherencia al manejo, la técnica de uso de inhaladores, si es necesario optimizamos la dosis de corticoides inhalados, y empezamos a considerar la terapia biológica. Si la terapia biológica no está disponible o no podemos acceder a ella, tal vez por el tema de costos, podemos adicionar antimuscarínicos, o un antagonista del receptor de leucotrienos o azitromicina a dosis baja. Y en el fenotipo No tipo 2, seguimos las mismas recomendaciones y consideramos probar terapias biológicas como el uso de anticuerpos contra receptores de interleucina 4 alfa (Anti-IL4Ra) y los anticuerpos contra la lipoproteína estromal tímica (Anti-TSLP). Como último recurso, se considera agregar corticoides orales a dosis bajas.
Y… ¿si el paciente se exacerba?
Una exacerbación se define como el episodio caracterizado por un aumento progresivo de los síntomas típicos, con una disminución también progresiva de la función pulmonar, suficiente para requerir un cambio de tratamiento.
Los pacientes deben tener planteado con anticipación un plan de acción con la forma de incremento, tanto de sus medicamentos aliviadores, como de los de mantenimiento. Pero también se les debe enseñar que, si después de 48 horas los síntomas no mejoran, deben empezar corticoides orales al menos por 5 a 7 días y una vez que empiece los corticoides orales deben visitar a un médico necesariamente.
Al recibir un paciente en urgencias, lo primero es clasificar la severidad (Tabla 4) según la presencia de habla entrecortada, la postura, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria, si hay uso o no de los músculos accesorios, cuánto está saturando y el porcentaje del pico flujo. El manejo debe contener SABA en esquema de crisis, cada 20 minutos por 1 hora, un corticoide oral como prednisolona, el bromuro de ipratropio y la evaluación de la saturación de oxígeno. Revaloramos en 1 hora al paciente, si empeoró, nos preparamos para asegurar la vía aérea y trasladar a la unidad de cuidado intensivo, si mejoró, tomamos decisiones acerca de los ajustes del manejo de base y determinamos si es posible dar egreso.
Esta actualización de las Guías GINA 2023 proporciona información esencial para el manejo del asma en pacientes su fenotipo y presentación clínica. La participación activa del paciente es fundamental para lograr un tratamiento exitoso y prevenir exacerbaciones. Esperamos que esta información sea de gran utilidad para tu práctica médica, por eso te invitamos a compartirla con tus colegas.
REFERENCIAS:
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/07/GINA-2023-Full-report-23_07_06-WMS.pdfs
Ver video actualización Guías GINA 2023
