Abordaje Integral de la Dermatitis Atópica en Pediatría
La dermatitis atópica, también conocida como eczema, es una enfermedad crónica de la piel que se caracteriza por inflamación y picazón intensa, presentándose principalmente durante la infancia. Esta afección es la enfermedad cutánea crónica más común a nivel mundial, afectando aproximadamente al 5% al 20% de los niños en distintas regiones, con variaciones significativas entre países y grupos étnicos. En las últimas tres décadas, la incidencia de la dermatitis atópica ha aumentado de dos a tres veces en países industrializados, afectando hasta un 20% de los niños en algunas áreas, lo cual ha llevado a un deterioro considerable en la calidad de vida de los afectados y sus familias. Factores como un cambio hacia un estilo de vida más occidentalizado, el aumento en la edad de las madres al momento del parto, la disminución en la duración de la lactancia materna, el aumento en la exposición a contaminantes ambientales y el tabaquismo durante el embarazo han sido identificados como posibles causas de este incremento.
Entre el 50% y el 60% de los niños con dermatitis atópica desarrollan síntomas en los primeros seis meses de vida, y hasta el 85% los presenta antes de los cinco años. Solo alrededor del 10% desarrolla la enfermedad después de los siete años. De aquellos que muestran síntomas antes de los dos años, alrededor del 20% continúa experimentando síntomas persistentes a los siete años. Además, se observa que entre el 70% y el 80% de estos niños tienen antecedentes de enfermedades atópicas, ya sea personales o familiares, lo que sugiere una predisposición genética significativa en la etiología de esta condición.
Fisiopatología de la Dermatitis Atópica
La dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial en la que intervienen complejas interacciones entre predisposiciones genéticas, disfunciones de la barrera cutánea, respuestas inmunológicas anómalas y factores ambientales. Este complejo escenario contribuye a un estado inflamatorio crónico y recurrente característico de la enfermedad.
Disfunción de la Barrera Cutánea
El estrato córneo, la capa más externa de la piel, desempeña un papel crucial en la protección contra agentes externos y en la retención de la humedad. En pacientes con dermatitis atópica, esta barrera está comprometida, lo cual se asocia con una disminución en la producción de proteínas estructurales clave como la filagrina. La filagrina es vital para el mantenimiento de la integridad estructural y la hidratación de la piel. Mutaciones en el gen que codifica para la filagrina son comunes en pacientes con dermatitis atópica y pueden llevar a una barrera cutánea deficiente.
Además, hay alteraciones en la composición y organización de los lípidos en el estrato córneo, lo que reduce la efectividad de la barrera lipídica de la piel. Estos cambios facilitan la pérdida transepidérmica de agua, llevando a xerosis (piel seca) y aumentando la susceptibilidad a irritantes y alérgenos.
Inmunopatología
La respuesta inmunitaria en la dermatitis atópica está dominada inicialmente por células T helper tipo 2 (Th2). Estas células Th2 liberan citoquinas como IL-4, IL-5, IL-13, y IL-31, que promueven la producción de IgE, eosinofilia, y contribuyen al prurito y la inflamación crónica. Estas citoquinas Th2 también suprimen la producción de proteínas estructurales como la filagrina, exacerbando la disfunción de la barrera cutánea.
A medida que la enfermedad persiste o se agrava, se observa una transición hacia una respuesta de células T helper tipo 1 (Th1), caracterizada por la producción de citoquinas como IFN-γ. Este cambio inmunológico puede contribuir a la cronicidad y la fase más severa de la inflamación en la dermatitis atópica.
Factores Ambientales y Microbioma Cutáneo
Los factores ambientales juegan un papel crucial en la exacerbación de la dermatitis atópica. Irritantes como los detergentes, cambios climáticos, alérgenos ambientales como el polen y los ácaros del polvo, y el estrés psicológico pueden desencadenar o agravar los síntomas.
Además, el microbioma cutáneo de los pacientes con dermatitis atópica a menudo muestra una menor diversidad bacteriana con una colonización predominante de Staphylococcus aureus. Este microorganismo puede agravar la inflamación de la piel al inducir la liberación de superantígenos y toxinas que desencadenan respuestas inmunitarias exageradas y deterioran aún más la barrera cutánea.
Ciclo de Prurito-Rascado
Un aspecto central en la fisiopatología de la dermatitis atópica es el ciclo de prurito-rascado. El prurito intenso lleva al rascado, que físicamente daña la barrera cutánea, exacerbando la inflamación y la penetración de alérgenos, y perpetuando el ciclo inflamatorio. Este ciclo no solo agrava la dermatitis sino que también puede complicar la respuesta al tratamiento y la recuperación a largo plazo.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico de la Dermatitis Atópica
La dermatitis atópica es conocida por su diversidad de presentaciones clínicas que cambian con la edad del paciente. En lactantes, se observan lesiones agudas que incluyen pápulas y vesículas eritematosas intensamente pruriginosas, con frecuente exudación y formación de costras, principalmente en el rostro y el cuero cabelludo, aunque también pueden extenderse a tronco y extremidades (Figura 1). A medida que los niños crecen, las lesiones tienden a ser más subagudas y crónicas, mostrando pápulas eritematosas secas, escamosas o excoriadas, con zonas de liquenificación y fisuras, especialmente en los pliegues flexores como las articulaciones de los codos y rodillas, así como en el cuello y los tobillos (Figura 2). La liquenificación, caracterizada por el engrosamiento de la piel con marcadas líneas de expresión, es común en casos crónicos y resulta del rascado persistente. Además, los niños pueden experimentar episodios de “flare-ups” donde los síntomas se intensifican y las lesiones se vuelven más agudas debido a factores desencadenantes específicos como alérgenos ambientales, estrés o cambios climáticos.
Figuras tomadas con fines académicos de: Howe, W. (2023). Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. Up To Date.
El diagnóstico de la dermatitis atópica es esencialmente clínico, basado en la historia médica detallada y el examen físico. Los criterios de Hanifin y Rajka son ampliamente utilizados para diagnosticar esta condición, requiriendo la presencia de tres criterios mayores, que incluyen prurito, dermatitis crónica o recurrente, y antecedentes personales o familiares de enfermedades atópicas. Los criterios menores, que ayudan a fortalecer el diagnóstico, incluyen xerosis, ictiosis/palidez/hiperlinearidad, y aumento de la IgE sérica, entre otros. Además, pruebas adicionales como la dermatoscopia y biopsias de piel pueden utilizarse en casos dudosos para excluir otras condiciones dermatológicas.
También es esencial valorar la gravedad de la enfermedad, para lo cual se han desarrollado diversas escalas, siendo una de las más utilizadas, el índice SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), propuesta por el European Task Force on Atopic Dermatitis. Valora 3 parámetros principales de la enfermedad en los pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos y asigna una puntuación de 0-100 que se correlaciona directamente con la gravedad de la dermatitis atópica.
Otra escala utilizada es el índice EASI (Eccema Area Severity Index), su puntuación comprende de 0-72 y se basa en la severidad de los signos clínicos (eritema, edema, excoriación y liquenificación) en diferentes regiones corporales, sin embargo, estas medidas suelen ser utilizadas más en el área de investigación pero no rutinariamente en la práctica clínica.
Tratamiento de la Dermatitis Atópica
El tratamiento de la dermatitis atópica es multifacético y personalizado según la severidad y características individuales del paciente. El objetivo primordial es aliviar el prurito, curar las lesiones cutáneas y prevenir exacerbaciones. La educación del paciente y de la familia es fundamental, enfocándose en el reconocimiento de los factores desencadenantes y la correcta aplicación de las terapias tópicas.
El manejo inicial de la dermatitis atópica incluye cuidados básicos de la piel como baños cortos con agua tibia y el uso de jabones suaves, seguido de la aplicación de emolientes y cremas hidratantes para restaurar la barrera cutánea. Estos productos deben ser aplicados generosamente y varias veces al día, especialmente después del baño.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los corticoesteroides tópicos siguen siendo una piedra angular en el manejo de los brotes agudos, siendo seleccionados según la potencia necesaria para la severidad de las lesiones. Para áreas sensibles como la cara y los pliegues de la piel, se prefieren corticosteroides de baja potencia o inhibidores de la calcineurina tópicos, como tacrolimus y pimecrolimus, que son efectivos y tienen un perfil de seguridad favorable.
Para casos más severos o resistentes, se pueden considerar tratamientos sistémicos como corticosteroides orales, inmunosupresores como ciclosporina, o terapias biológicas. Entre las terapias biológicas, el dupilumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea la señalización de IL-4 e IL-13, ha mostrado eficacia significativa en el control de los síntomas y la mejora de la calidad de vida en pacientes con dermatitis atópica moderada a severa.
La fototerapia con luz ultravioleta también es una opción para casos crónicos, especialmente aquellos que no responden adecuadamente a los tratamientos convencionales. La fototerapia ayuda a reducir la inflamación y el prurito, y puede ser un complemento valioso para el manejo integral de la enfermedad.
Conclusión
Entender y tratar la dermatitis atópica de manera efectiva es crucial para mejorar la calidad de vida de los niños afectados y sus familias. Como profesionales de la salud, es nuestro deber proporcionar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado y compasivo. Con un enfoque integral, podemos hacer una diferencia significativa en la vida de estos niños, proporcionándoles no solo alivio de los síntomas, sino también estrategias para manejar su condición a largo plazo y vivir vidas más saludables y felices.
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Referencias
- Senán Sanz, M. R., & Pelegrín López, B. (2021). Guía de consulta rápida en dermatitis atópica. IM&C, S.A.
- Escarrer Jaume M, Guerra Pérez MT. Dermatitis atópica. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:161-75.
- Howe, W. (2023). Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis. Up To Date.
