Exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
La exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un evento caracterizado por el empeoramiento de la disnea, la tos y la producción de esputo en un período menor de 14 días. Esta condición, de gran importancia y prevalencia a nivel mundial, está asociada con inflamación de las vías respiratorias debido a infecciones, contaminación u otras lesiones. En este blog, exploraremos el tema con base en la guía GOLD 2023 de una forma rápida y concisa, pasando por su epidemiología y presentación clínica, hasta llegar a su diagnóstico y tratamiento.
La EPOC es responsable de aproximadamente tres millones de muertes al año en todo el mundo, y se espera que esta cifra aumente en los próximos años debido al aumento en la prevalencia del tabaquismo y el envejecimiento de la población. Aunque los hombres son más afectados por la EPOC en general, las mujeres tienen una mayor susceptibilidad a las exacerbaciones. La mortalidad a 5 años se estima en un 50% independientemente de la gravedad de la enfermedad.
Clasificación según la guía GOLD 2023
La clasificación propuesta en la guía GOLD 2023 puede hacerse de 3 formas; según el grupo de medicamentos necesarios para el tratamiento, la presencia o no de falla respiratoria y la cantidad de síntomas presentes. Veamos en la siguiente tabla en qué consiste cada una:
Causas de las Exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC pueden ser causadas por infecciones respiratorias o factores no infecciosos, como la contaminación ambiental. Hasta el 75% de las exacerbaciones son causadas por infecciones, y se estima que el 50-60% de ellas son de origen bacteriano. Los factores de riesgo incluyen un índice de masa corporal bajo, exacerbaciones previas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, pobre clase funcional, comorbilidades como falla cardíaca, anemia, diabetes mellitus, hipertensión pulmonar, falta de adherencia al tratamiento, historia de reflujo gastroesofágico, falta de vacunación, edad avanzada y exposición previa a antibióticos.
Síntomas de la Exacerbación
Como lo vimos en la tabla anterior, los síntomas cardinales de la exacerbación de la EPOC incluyen; aumento de la disnea/tos y aumento de la producción y la purulencia del esputo, los cuales pueden variar de severidad, desde disnea leve hasta una insuficiencia respiratoria. Al examen físico es frecuente encontrar sibilancias, tórax en forma de barril (en tonel), taquipnea y taquicardia, niveles bajos de saturación de oxígeno y elevación o disminución de cifras tensionales. En casos más graves, pueden presentarse uso de músculos accesorios, discurso fragmentado, incapacidad para estar en decúbito supino, diaforesis, agitación, cianosis, inestabilidad hemodinámica y estado mental alterado.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico de la exacerbación de la EPOC tiene como objetivo confirmar la enfermedad, identificar la causa, evaluar la gravedad de la insuficiencia respiratoria y descartar otros diagnósticos diferenciales. También es importante realizar un interrogatorio completo para evaluar el historial de exacerbaciones, tratamientos previos y comorbilidades.
Se recomienda realizar radiografía de tórax para descartar neumonía, neumotórax, edema pulmonar y derrame pleural ya que son causas frecuentes de disnea; estudios de laboratorio como hemograma, electrolitos, reactantes de fase aguda, hemocultivos, función renal y glucemia, con el fin de establecer daño a otros órganos y descartar procesos infecciosos. Gases arteriales si se sospecha acidosis respiratoria o si se prevé soporte ventilatorio; y otras pruebas según sea necesario (EKG, troponinas, BNP o PRO-BNP, dímero D, prueba para COVID-19).
En cuanto al esquema de tratamiento de la exacerbación de la EPOC, pretende minimizar el impacto negativo de la exacerbación actual y prevenir futuros eventos. Alrededor del 80% de las exacerbaciones se manejan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas que incluyen broncodilatadores, corticosteroides y antibióticos.
Se recomienda iniciar la terapia con broncodilatadores de acción corta lo antes posible, como los beta-2 agonistas (Salbutamol) y los anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio). Los corticosteroides (Prednisona o Metilprednisolona) acortan la duración de la crisis, mejoran la función pulmonar (VEF1) y reducen el riesgo de recaídas. El uso de antibióticos se basa en los síntomas relacionados con la purulencia del esputo. Otras medidas adicionales incluyen el uso de sulfato de magnesio en casos graves que no responde al manejo broncodilatador y oxigenoterapia si los niveles de saturación de oxígeno son menores al 90% o PaO2 es menor a 60mmHg.
Prevención de las Exacerbaciones
El tratamiento de mantenimiento para evitar futuras exacerbaciones de la EPOC se basa en la prevención de factores de riesgo, como el tabaquismo, y la exposición a irritantes respiratorios. Se debe educar al paciente sobre el uso adecuado de medicamentos y técnicas de inhalación. Además, es fundamental la vacunación contra influenza y neumococo, así como un seguimiento regular con un especialista en neumología y la participación en programas de rehabilitación pulmonar.
Conclusiones
La exacerbación de la EPOC es una condición que afecta a millones de personas alrededor del mundo, y su manejo adecuado puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Es esencial estar informado sobre las actualizaciones más recientes en el manejo de esta enfermedad para proporcionar el mejor cuidado posible.
Referencias:
Sanjay Sethi, Timothy F Murphy. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.UpToDate. Sep 26, 2022.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (2023). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Ritchie AI, Wedzicha JA. Definition, Causes, Pathogenesis, and Consequences of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations. Clin Chest Med. 2020 Sep;41(3):421-438.
