El término derrame pleural se refiere a un proceso patológico donde hay acumulación de líquido en el espacio pleural, pues la capacidad de la pleura para reabsorberlo se sobrepasa. La cavidad pleural es un espacio virtual compuesto por dos capas, la pleura parietal que recubre internamente la cavidad torácica, y la pleura visceral que cubre el pulmón. La pleura, propiamente dicha, es una capa delgada y serosa, que generalmente no se visualiza en una radiografía de tórax normal debido a que su densidad se confunde con la del agua, el mediastino y el diafragma. El espacio pleural tiene una presión negativa que separa las dos capas de la pleura y permite la expansión pulmonar. En condiciones normales, cada hemitórax contiene alrededor de 10-15 ml de líquido pleural, que sirve para lubricar y facilitar el movimiento de las capas pleurales.
La pleura parietal y la pleura visceral están irrigadas por vasos sanguíneos que provienen de la circulación sistémica, pero difieren en cuanto al retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral reciben su suministro de sangre del sistema arterial pulmonar, que incluye las arterias bronquiales y pulmonares y drenan en las venas pulmonares, mientras la pleura parietal se nutre del sistema arterial sistémico y drena hacia la vena cava. El drenaje linfático de la pleura visceral se dirige hacia los ganglios en el hilio, mientras que el de la pleura parietal se dirige hacia los ganglios en el mediastino. La circulación linfática desempeña un papel fundamental en la reabsorción de líquido y células desde el espacio pleural. Esta reabsorción es más activa en las áreas del tórax con mayor inclinación y se incrementa considerablemente en presencia de un derrame pleural.
Factores generadores del derrame pleural
Diferentes mecanismos, fisiopatológicos o traumáticos, están involucrados en la formación del derrame pleural, como lo son:
• Incremento en la presión hidrostática en los capilares de la circulación pulmonar, como se observa en casos de insuficiencia cardíaca.
• Disminución de la presión oncótica en la microcirculación vascular, especialmente debido a la baja concentración de proteínas, como la hipoalbuminemia.
• Aumento en la presión negativa del espacio pleural, como ocurre en la atelectasia total del pulmón o en las enfermedades restrictivas pulmonares.
• Un aumento en la permeabilidad capilar de la pleura debido a diversas patologías, ya sean de origen infeccioso, neoplásico o inmunológico.
• Alteraciones en el sistema de drenaje linfático pleural, debido a bloqueo de los ganglios linfáticos subpleurales o mediastínicos en neoplasias, o rotura del conducto torácico en casos de traumatismos.
• Migración de líquido desde la cavidad peritoneal a través de pequeños defectos en el diafragma o los ganglios linfáticos diafragmáticos.
• En traumatismos torácicos o procedimientos médicos, como la exploración instrumental de la pleura, inserción de vías centrales, colocación de marcapasos, o procedimientos de esclerosis de varices.
Tipo de derrame pleural
En términos generales, el derrame pleural puede clasificarse en exudado o trasudado según el análisis bioquímico del líquido pleural obtenido. Un enfoque sistemático en el análisis del líquido ayuda a determinar la causa subyacente de un derrame pleural (Tabla 1). Además de su valor en el diagnóstico, el análisis del líquido pleural también proporciona información predictiva, como la probabilidad de respuesta clínica al drenaje del líquido pleural, y valor pronóstico, como la probabilidad de recurrencia o progresión de la enfermedad en caso de derrame pleural maligno.
Siempre deben realizarse inicialmente las siguientes pruebas en las muestras de líquido pleural:
• Recuento celular y diferencial celular
• Proteínas totales
• Lactato deshidrogenasa (LDH)
• Glucosa
• Colesterol
•Cultivo, tinción de Gram y citología (especialmente cuando se sospecha de infección pleural o malignidad)
Una vez que se han evaluado los biomarcadores rutinarios, se clasifica el derrame pleural como trasudado o exudado. Esta distinción es crucial, ya que las causas de ambos difieren significativamente.
El exudado se produce cuando hay una fuga en los capilares y aumenta la permeabilidad a las proteínas, o cuando el drenaje linfático es deficiente y/o la presión pleural disminuye. Entre las principales causas de exudados se encuentran infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conjuntivo y embolismo pulmonar agudo. Los niveles de proteínas en exudados superan los 3 g/dl, la relación entre las proteínas del líquido pleural y el suero es mayor a 0.5, y la relación entre el lactato deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural y en el plasma es mayor a 0.6.
Por su parte, el trasudado ocurre debido al aumento de la presión sistémica o capilar, y a la disminución de la presión oncótica, lo que conduce a un aumento de la filtración y a una disminución de la absorción del líquido pleural. Las principales causas de trasudados incluyen cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico y enteropatía con pérdida de proteínas. Los niveles de proteínas en los trasudados son inferiores a 3 g/dl.
anifestaciones radiográficas del derrame pleural
La Radiografía de tórax es un método de imagen muy útil para evaluar el derrame pleural, sobretodo en la proyección lateral, no obstante, la apariencia del derrame pleural en una radiografía de tórax se ve afectada por factores como la posición del paciente, la influencia de la gravedad, la cantidad de líquido presente y la elasticidad pulmonar.
En el derrame pleural subpulmonar se acumula líquido entre la pleura parietal de la superficie del diafragma y la pleura visceral del lóbulo inferior del pulmón. En el hemitórax derecho se caracteriza porque la parte más alta de la aparente cúpula del diafragma está desplazada hacia la pared torácica (Imagen 1A), mientras que, en el izquierdo, la burbuja gástrica estará separada más de 2 cm de la cúpula diafragmática o la base del pulmón. En la proyección lateral se observa obliteración del ángulo costofrénico posterior (Imagen 1B).
A medida que el derrame pleural continúa desarrollándose, los ángulos costofrénicos se llenarán más rápido. Inicialmente, el ángulo costofrénico posterior comienza a desdibujarse cuando se acumulan al menos 75 ml de líquido, y los ángulos costofrénicos laterales se obliteran a partir de los 175 ml.
El líquido pleural se acumula primero en los ángulos costofrénicos y luego asciende por la pared torácica, viéndose más elevado en los lados y más bajo en el centro. Este efecto se denomina signo del menisco, para que se forme, debe haber mínimo 200 ml de líquido pleural (Imagen 2).
Los derrames pleurales masivos pueden causar el desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario, ensanchamiento de los espacios intercostales y descenso del diafragma, lo que resulta en opacidad de un hemitórax, desviación contralateral del corazón y la tráquea, separación de los espacios intercostales, aumento del hemitórax y ausencia de broncograma aéreo.
Las loculaciones pleurales pueden sospecharse cuando el derrame tiene una forma o ubicación inusual en la cavidad torácica. Estas loculaciones son causadas por la encapsulación del líquido pleural en las cisuras, y son más comunes en la cisura horizontal, lo que produce una masa de forma biconvexa. En la radiografía frontal, esto puede parecer un tumor redondeado, y en la radiografía lateral, se asemeja a una masa fusiforme en la cisura mayor o menor. A menudo, estas loculaciones son visibles en la parte frontal de la gran cisura.
Visita nuestro curso de Radiografía de Torax
REFERENCIAS:
- Heffner J., et al. (2023). Pleural fluid analysis in adults with a pleural effusion. Up to date
- Arrieta M. (2017). Derrame pleural en Radiología. Revista Médica Sinergia
- García R., Vera M.C., Cabrera E., Piñel L. Manejo del paciente con derrame pleural. Neumología 3° Edición (p.302-311)
